117D64｜第117回 医師国家試験 過去問
74歳の女性。右股関節痛を主訴に来院した。7年前に右変形性股関節症で右人工股関節置換術を受けた。その後、問題なく経過していたが、半年前から右股関節痛が出現し、徐々に痛みが増悪し歩行困難になったため受診した。意識は清明。身長156cm、体重46kg。体温37.2℃。脈拍84/分、整。血圧132/72mmHg。右股関節に腫脹と熱感を認め、発赤も伴っている。血液所見：赤血球370万、Hb 10.8g/dL、Ht 33％、白血球12,700、血小板30万。血液生化学所見：総蛋白7.4g/dL、アルブミン3.4g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、AST 17U/L、ALT 8U/L、LD 134U/L（基準120～245）、ALP 144U/L（基準38～113）、γ-GT 16U/L（基準8～50）、アミラーゼ70U/L（基準37～160）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、血糖90mg/dL、Na 143mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 105mEq/L。CRP 6.2mg/dL。来院時の両側股関節エックス線写真で、右人工股関節にゆるみを認めた。 次に行うべきなのはどれか。
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正解: d
正解
d 関節液培養
病態の整理
人工股関節置換術後の患者に、股関節の 腫脹、熱感、発赤、疼痛 があり、炎症反応上昇と人工関節のゆるみを認めています。
まず考えるべきは 人工関節周囲感染 です。
人工関節のゆるみには無菌性ゆるみもありますが、本症例では局所炎症所見と CRP 上昇がそろっており、感染の評価を優先します。
次に行うべきこと
感染診断では 関節穿刺による関節液検査 が重要です。
特に 関節液培養 は起炎菌同定に必須で、その後の抗菌薬選択や手術方針の決定に直結します。
各選択肢
a 副腎皮質ステロイド関節内注入
感染が疑われる関節に行うと悪化させるため不適切です。b 下肢持続牽引
感染診断にはつながらず、まず行う処置ではありません。c 可動域訓練
感染が否定できない段階で優先しません。d 関節液培養
正しい対応です。必要に応じて細胞数、分画、グラム染色も併せて評価します。e ギプス固定
原因診断にならず、人工関節周囲感染の初期対応としては不適切です。
国試での判断軸
人工関節 ＋ 発赤 ＋ 熱感 ＋ CRP 上昇 ＋ ゆるみ をみたら、まず感染を疑い、関節液穿刺と培養 を行います。