119D41｜第119回 医師国家試験 過去問
26歳の男性。右膝関節の可動域制限を主訴に来院した。3か月前にハンドボールの練習中に右膝を捻って痛みを感じたが、医療機関の受診はしなかった。約1週間で疼痛はなくなった。2か月前から身体の向きを変える時や、しゃがんだ状態から立ち上がる時などに右膝がガクッとして曲がったまま伸ばせないことが頻発するようになった。 身長168cm、体重62kg。入室時の歩容は右膝軽度屈曲位で、跛行を認める。右膝関節に腫脹を認める。発赤と熱感はない。右膝関節外側に圧痛を認める。右膝関節可動域：伸展-30°、屈曲130°（健側は伸展0°、屈曲140°）。前方引き出しテスト陽性。 右膝MRIの脂肪抑制T2強調冠状断像と脂肪抑制プロトン密度強調矢状断像とを別に示す。 適切な治療はどれか。
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正解: c
正解
c 関節鏡下手術
判断のポイント
この症例では、
- スポーツ中の捻転外傷
- その後に出現したロッキング
- 伸展が −30° までしかできない
- 関節腫脹
- 外側関節裂隙の圧痛
- 前方引き出しテスト陽性
という所見から、半月板損傷、とくに転位した半月板断裂による機械的ロッキングをまず考えます。
MRIでも半月板損傷が示唆される状況で、症状の中心は「痛み」より引っかかって伸びないことです。
このような機械的障害がある場合は、保存的治療だけでは改善しにくく、関節鏡下手術が適切です。
なぜ手術が必要か
半月板の断裂片が関節内に挟まり込むと、膝が途中で止まり、自力で伸ばせないロッキングを起こします。
これは単なる炎症や筋緊張ではなく、物理的に動きを妨げる病変です。
そのため、治療の中心は
- 断裂部の整復
- 半月板縫合
- 必要に応じた部分切除
などを行う関節鏡下手術になります。
また、前方引き出しテスト陽性から前十字靱帯損傷の合併も考えますが、この問題でまず押さえるべきなのは、現在の可動域制限とロッキングの原因が半月板損傷である点です。
各選択肢の検討
a ギプス固定
ロッキングの原因は関節内の機械的障害であり、固定では根本改善になりません。b NSAID内服
疼痛や炎症の軽減には使えますが、伸展制限やロッキングを解除できません。c 関節鏡下手術
正しい選択肢です。機械的ロッキングを伴う半月板損傷では適切な治療です。d 理学療法士による伸展訓練
物理的に引っかかっている膝を無理に伸ばすのは不適切です。原因除去が先です。e ヒアルロン酸ナトリウム製剤の関節内投与
主に変形性膝関節症で用いる治療であり、この症例の適応ではありません。
ひっかけポイント
この問題では、前十字靱帯損傷に目が向きやすいですが、設問で問われている主症状はロッキングと伸展制限です。
ここから、まず半月板損傷による機械的障害を考えることが大切です。
保存療法でよい半月板損傷もありますが、膝が伸びない、引っかかるという症状が前景にあるときは、手術適応を考えます。
まとめ
右膝のロッキングと明らかな伸展制限を伴う半月板損傷では、保存的治療では不十分です。
適切な治療は、関節鏡下手術です。