117D69｜第117回 医師国家試験 過去問
71歳の男性。呼吸困難のため救急車で搬入された。1週間前から発熱と痰の増加を認め、呼吸困難も出現したため救急車を要請した。COPDで自宅近くの診療所に通院中である。意識は清明。体温37.3℃。心拍数108/分、整。血圧110/74mmHg。呼吸数24/分。両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。血液所見：白血球15,890（好中球91％、好酸球0％、単球5％、リンパ球4％）。血液生化学所見：総蛋白7.8g/dL、アルブミン4.5g/dL、AST 14U/L、ALT 7U/L、尿素窒素19mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、Na 141mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 13mg/dL。動脈血ガス分析（鼻カニューラ3L/分 酸素投与下）：pH 7.42、PaCO2 41Torr、PaO2 63Torr、HCO3- 27mEq/L。胸部CTで両肺野に広がる浸潤陰影を認めた。喀痰Gram染色標本を別に示す。 この患者に開始すべき抗菌薬はどれか。
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正解: d
正解
d セフトリアキソン
病態の整理
COPD を基礎に持つ患者が、発熱、喀痰増加、呼吸困難、炎症反応高値、胸部 CT の両肺浸潤影を示しており、細菌性肺炎 が考えられます。
喀痰Gram染色は Gram陰性桿菌、短桿菌 を示唆し、COPD 患者の市中肺炎で重要な インフルエンザ菌 などを想定します。
このような場面で開始すべき抗菌薬として適切なのが セフトリアキソン です。
第 3 世代セフェムであり、呼吸器感染症の主要起炎菌に広く対応できます。
各選択肢
a セファゾリン
第 1 世代セフェムで、想定される呼吸器 Gram陰性菌へのカバーが不十分です。b バンコマイシン
MRSA など Gram陽性球菌を主に想定する薬で、今回の第一選択ではありません。c クリンダマイシン
嫌気性菌や一部 Gram陽性菌に有効ですが、想定起炎菌に対しては不十分です。d セフトリアキソン
正しい選択です。COPD 患者の肺炎で想定されるインフルエンザ菌などをカバーできます。e ベンジルペニシリン
肺炎球菌や溶連菌には有効ですが、Gram陰性桿菌を想定する本症例では適しません。
国試での判断軸
- COPD 患者の肺炎 ではインフルエンザ菌をまず意識する
- 喀痰Gram染色 で菌の向きを読む
- Gram陰性桿菌を疑うなら セフトリアキソン が有力