117D75｜第117回 医師国家試験 過去問
65歳の男性。胸部痛を主訴に来院した。4か月前から持続性の右胸部痛が出現し、徐々に増強したため受診した。40年前から建設業に従事していた。体温36.3℃。脈拍72/分、整。血圧128/72mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98％（room air）。右胸部の呼吸音は減弱し、打診で濁音を認める。血液検査所見で炎症所見は認めないが、胸水中のヒアルロン酸は125,000ng/mLと著明な増加を認めた。胸部エックス線写真（A）と胸部造影CT（B）を別に示す。 確定診断のために必要な検査はどれか。
解答・解説を見る
正解: a
正解
a 胸膜生検
まず疑うべき疾患
建設業での長期就業歴から アスベスト曝露 が強く疑われます。
そこに、持続する胸痛、片側性の胸水、さらに 胸水ヒアルロン酸の著明高値 が加わるため、最も疑うのは 悪性胸膜中皮腫 です。
なぜ胸膜生検が必要か
悪性胸膜中皮腫は、画像や胸水所見だけでは 確定診断できません。
確定には 胸膜組織を採取して病理診断を行うこと が必要です。
そのため必要なのは 胸膜生検 です。
実臨床では、胸腔鏡下胸膜生検が行われることが多く、組織学的評価と免疫染色によって診断します。
この問題のひっかけポイント
- アスベスト曝露歴
- 胸水ヒアルロン酸高値
- 胸痛と片側胸水
ここまでそろうと中皮腫をかなり強く疑えますが、それでも 確定診断は病理 です。
国試では、画像や腫瘍マーカーで確定と誤解しないことが重要です。
各選択肢の検討
a 胸膜生検
正しいです。悪性胸膜中皮腫の確定診断に必要です。b 胸部MRI
誤りです。胸壁浸潤や横隔膜浸潤の評価には有用ですが、確定診断そのものにはなりません。c FDG-PET
誤りです。病期評価や転移検索の補助にはなりますが、確定診断ではありません。d 気管支鏡下肺生検
誤りです。中皮腫は 胸膜病変 が主体であり、気管支鏡で十分な診断組織を得にくいです。e 腫瘍マーカー測定
誤りです。補助的な情報にはなりえても、確定診断はできません。
覚えるポイント
アスベスト曝露 ＋ 片側胸水 ＋ 胸水ヒアルロン酸高値 をみたら、まず 悪性胸膜中皮腫 を疑います。
そして、確定診断は必ず 胸膜生検 です。