118A46｜第118回 医師国家試験 過去問
61歳の男性。右胸痛を主訴に来院した。3か月前から胸痛を自覚していたが、1週間前から痛みが増強したため受診した。体温36.9℃。脈拍84/分、整。血圧132/80mmHg。呼吸数16/分。SpO2 95％（room air）。心音に異常を認めない。右呼吸音の減弱を認める。血液所見：赤血球471万、Hb 11.0g/dL、Ht 36％、白血球9,200、血小板58万。血液生化学所見：SCC 0.7ng/mL（基準1.5以下）、ProGRP 23.8pg/mL（基準81以下）。CRP 17mg/dL。胸膜生検でカルレチニン免疫組織化学染色が陽性である悪性細胞を認めた。胸部エックス線写真（A）とFDG-PET/CT像（B）を別に示す。 この疾患で誤っているのはどれか。
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正解: e
正解
e アスベスト曝露後5年前後で発症する。
まず診断を押さえる
この症例では、胸膜生検でカルレチニン陽性の悪性細胞を認めています。
カルレチニンは悪性胸膜中皮腫で重要な免疫染色マーカーです。
さらに、
- 胸痛
- 呼吸音減弱
- 胸膜病変
- CEA が上がっていない
という流れも中皮腫に合います。
悪性胸膜中皮腫で正しい知識
上皮型が最も多い
その通りです。
中皮腫は大きく
- 上皮型
- 肉腫型
- 二相型
に分けられ、上皮型が最も多いです。
予後は不良
その通りです。
一般に進行して見つかることが多く、予後は良好とは言えません。
CEA は正常値である
これも正しい方向です。
悪性胸膜中皮腫では、CEA は陰性、または正常域であることが多く、
肺腺癌などとの鑑別に役立ちます。
胸水中ヒアルロン酸は高値
これも有名な所見です。
中皮腫では胸水中ヒアルロン酸高値がみられることがあります。
誤っているのは潜伏期間
e アスベスト曝露後5年前後で発症する
これが誤りです。
悪性胸膜中皮腫は、アスベスト曝露から発症まで非常に長い潜伏期間をとるのが特徴です。
通常は 20〜40年以上、あるいはそれ以上の経過を経て発症します。
したがって、「5年前後で発症する」は短すぎます。
各選択肢の検討
a 上皮型が最も多い。
正しいです。b 予後は不良である。
正しいです。c CEAは正常値である。
正しいです。中皮腫では CEA は通常上がりにくいです。d 胸水中ヒアルロン酸は高値である。
正しいです。中皮腫を疑う手がかりになります。e アスベスト曝露後5年前後で発症する。
誤りです。潜伏期間はもっと長いです。
ひっかけポイント
この問題では、カルレチニン陽性とCEAが上がらないという組合せが大切です。
悪性胸膜中皮腫で有名
- カルレチニン陽性
- CEA陰性
- 胸水ヒアルロン酸高値
- アスベスト曝露
- 長い潜伏期間
肺腺癌との鑑別で意識すること
- 中皮腫は CEA が上がりにくい
- 腺癌は CEA 陽性になりうる
まとめ
この疾患は悪性胸膜中皮腫です。
誤っているのは、アスベスト曝露後5年前後で発症するという記述です。
実際には、数十年単位の長い潜伏期間をとります。