117E26｜第117回 医師国家試験 過去問
28歳の女性（0妊0産、挙児希望あり）。息切れとめまいを主訴に救急車で搬入された。6ヵ月前から月経血量が増え、夜中に夜間用ナプキンを超えて出血する回数が多くなった。最近は階段を昇るときに息切れを自覚していた。1週間前に産婦人科を受診し、骨盤部MRI検査を行った。3日前から月経が始まり、昨晩から多量の性器出血があり、朝にはめまいが出現し起立できず、救急車を要請した。1年前の子宮頸がん検診で異常は指摘されていないという。顔面蒼白だが、意識は清明。身長160cm、体重52kg。体温36。4℃。心拍数120/分、整。血圧80/42mmHg。呼吸数22/分。SpO2 99％（room air）。血液所見：赤血球182万、Hb 4。5g/dL、Ht 17％、白血球6,700、血小板21万、PT-INR 1。0（基準0。9〜1。1）。血液生化学所見：総蛋白6。7g/dL、アルブミン3。2g/dL、直接ビリルビン0。3mg/dL、AST 24U/L、ALT 22U/L、LD 138U/L（基準120〜245）、γ-GT 17U/L（基準8〜50）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0。6mg/dL、Na 140mEq/L、K 4。4mEq/L、Cl 105mEq/L、Fe 14μg/dL、フェリチン10ng/mL（基準20〜120）。心電図に異常を認めない。腟鏡診で腟内に多量の凝血塊を認める。内診（双合診）で子宮長は10cmを超えるが可動性は良好、子宮下部に弾性硬の腫瘤を触知する。骨盤部単純MRI T2強調矢状断像を次に示す。 この患者で酸素投与、静脈路確保、心電図モニタリングに引き続き直ちに行うべき治療法はどれか。
解答・解説を見る
正解: a
正解
a 赤血球輸血
まず何が起きているか
この症例は、長期間の過多月経を背景に鉄欠乏が進行し、そこへ今回の大量性器出血が重なって循環不全を伴う重度貧血に陥っています。
問題文から重要なのは次の所見です。
- 血圧 80/42mmHg
- 心拍数 120/分
- 顔面蒼白
- 起立不能
- Hb 4。5g/dL
これは単なる鉄欠乏性貧血ではなく、出血性ショックを強く疑う状況です。
直ちに優先すべきこと
酸素投与、静脈路確保、モニタリングの次に必要なのは、循環血液量と酸素運搬能を速やかに回復させることです。
そのため、最優先で行うべき治療は赤血球輸血です。
この問題では、原因病変が子宮筋腫などであっても、まずは救命のための初期対応を優先できるかが問われています。
なぜ他の選択肢ではないのか
b 鉄剤静脈内投与
鉄欠乏の補正としては有用ですが、効果発現に時間がかかります。
ショックを伴う重度貧血に対する直ちに行う治療にはなりません。
c 内分泌（ホルモン）薬による治療
異常子宮出血の止血目的で用いられることはありますが、まずは循環を立て直すことが先です。
全身状態が不安定なままでは優先順位が下がります。
d 子宮全摘出術
根治的治療の選択肢になりうることはありますが、初療で最優先に行うものではありません。
しかも本症例は挙児希望ありであり、なおさら初手ではありません。
e 子宮動脈塞栓術
出血コントロールとして有効なことがありますが、まずは輸血などで循環を安定化させる必要があります。
また、将来の妊孕性への影響も考慮が必要です。
この問題のひっかけポイント
画像や子宮腫瘤に意識が向くと、原因治療をすぐ選びたくなります。
しかし国試では、まず全身状態の安定化が最優先です。
- 原因治療を考える前に、まずショック対応
- 鉄欠乏の補正より、まず輸血
- 婦人科疾患でも、重症出血なら救急初療の原則で考える
この順序が大切です。
覚えるポイント
- 大量性器出血
- 低血圧、頻脈
- Hb 4。5g/dL
- 起立不能
この組合せなら、直ちに行うべきは赤血球輸血です。
