118A36｜第118回 医師国家試験 過去問
64歳の女性。息苦しさを主訴に来院した。15年前から高血圧症と糖尿病を指摘されていたが、医療機関を受診しなかった。2か月前に発熱で自宅近くの診療所を受診し、腎機能障害を指摘された。3週間前から食欲がなく果物だけ食べていた。一昨日の夜間就寝後から息苦しさを自覚したため受診した。意識は清明。身長166cm、体重75kg（2か月前は70kg）。脈拍92/分、整。血圧190/110mmHg。呼吸数20/分。SpO2 90％（room air）。両下肺野にcoarse cracklesを聴取する。両下腿に高度の圧痕性浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋、糖2＋、潜血（－）。随時尿の尿蛋白188mg/dL、クレアチニン87mg/dL。血液所見：赤血球335万、Hb 9.0g/dL、Ht 31％。血液生化学所見：総蛋白5.3g/dL、アルブミン2.8g/dL、尿素窒素56mg/dL、クレアチニン3.9mg/dL、尿酸6.8mg/dL、血糖263mg/dL、HbA1c 8.6％（基準4.9〜6.0）、Na 140mEq/L、K 6.7mEq/L、Cl 106mEq/L、Ca 7.2mg/dL、P 5.6mg/dL。胸部エックス線写真で心拡大と肺うっ血を認める。心電図でテント状T波を認める。 この患者にまず投与すべき薬剤はどれか。
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正解: c
正解
c グルコン酸カルシウム
まず最優先で見るべき異常
この症例では、
- K 6.7mEq/L
- 心電図でテント状T波
があり、心電図変化を伴う高カリウム血症です。
これは致死的不整脈につながる緊急事態であり、
まず行うべきは心筋保護です。
なぜグルコン酸カルシウムか
グルコン酸カルシウム静注は、
心筋細胞膜を安定化して不整脈を予防する目的で最初に投与します。
ここが国試で非常に重要です。
高カリウム血症への初期対応の流れ
- カルシウム投与で心筋保護
- インスリン、ブドウ糖、β刺激薬などで細胞内へ K を移動
- 利尿、K吸着薬、透析などで体外へ K を除去
つまり、カルシウム投与はK値そのものを下げる薬ではないが、
最初に行う薬です。
この症例で背景にある病態
- 糖尿病と高血圧の長期放置
- Cr 3.9mg/dL
- 蛋白尿
- 体重増加、浮腫、肺うっ血
から、慢性腎臓病の増悪、おそらく糖尿病腎症を背景とした
体液過剰と高カリウム血症が考えられます。
果物だけ食べていた、という情報も K 負荷として地味に重要です。
各選択肢の検討
a SGLT2阻害薬
誤りです。長期的には腎保護効果が期待されることもありますが、この緊急時にまず投与する薬ではありません。b アルブミン製剤
誤りです。アルブミン低値はありますが、最優先は高カリウム血症による不整脈予防です。c グルコン酸カルシウム
正しいです。心電図異常を伴う高 K 血症の初期対応で最優先です。d エリスロポエチン製剤
誤りです。腎性貧血はありますが、急性期の優先課題ではありません。e アンジオテンシン受容体拮抗薬
誤りです。蛋白尿に対しては有用なことがありますが、高 K 血症を悪化させるため、この場面では不適切です。
ひっかけポイント
この問題では、
- 浮腫
- 肺うっ血
- 腎不全
- 貧血
と論点が多いため、どれを先に処理するか迷いやすくなります。
しかし国試では、まず致死的な不整脈リスクを下げることが最優先です。
覚えておくべき判断軸
- 高K血症だけではなく
- 心電図異常がある
このときは、最初にカルシウムです。
まとめ
高カリウム血症 + テント状T波を見たら、
まず投与するのは グルコン酸カルシウム です。