118A37｜第118回 医師国家試験 過去問
7歳の男児。右前腕の痛みと右手指の運動障害を主訴に母親に連れられて夜間に来院した。同日午前にブランコから転落して右肘を強打し受診していた。診療記録によると右肘に腫脹と変形が認められ、エックス線写真で右上腕骨顆上骨折を認め、徒手整復とシーネ固定を施行していた。帰宅8時間後に疼痛が増強し、右手指の運動ができなくなったため再度受診した。身長110cm、体重19kg。シーネの包帯を外して観察すると、右前腕に著しい腫脹を認めた。右手指は自動屈伸ができず、他動伸展すると激しい痛みを訴える。橈骨動脈の拍動を触知しない。 この患児への対応で適切なのはどれか。
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正解: a
正解
a 筋膜切開
まず考えるべき病態
上腕骨顆上骨折のあとに、
- 著しい腫脹
- 疼痛増強
- 他動伸展で激痛
- 手指自動運動不能
- 橈骨動脈拍動消失
が出現しています。
これは典型的なコンパートメント症候群です。
コンパートメント症候群の重要所見
よく問われるのは、いわゆる 5P です。
- Pain：強い疼痛
- Pallor：蒼白
- Pulselessness：脈拍消失
- Paresthesia：感覚障害
- Paralysis：麻痺
特に早期から重要なのは、
痛みの増強と他動伸展痛です。
本症例はそこが強く出ています。
なぜ筋膜切開か
コンパートメント症候群では、筋区画内圧上昇により
血流障害と神経障害が進行します。
対応が遅れると、
- 筋壊死
- 神経壊死
- Volkmann拘縮
につながります。
したがって、緊急筋膜切開による減圧が必要です。
各選択肢の検討
a 筋膜切開
正しいです。コンパートメント症候群に対する緊急治療です。b 牽引治療
誤りです。減圧にはなりません。c ギプス固定
誤りです。さらに圧迫を助長するおそれがあり不適切です。d 手指の可動域訓練
誤りです。虚血状態の原因を解除しないまま訓練しても意味がありません。e 骨折の観血的整復固定
誤りです。骨折治療自体は必要になりえますが、この時点で最優先なのは虚血を解除する減圧です。
実際の考え方
外固定後に痛みが増強してきたときは、まず
「固定がきつすぎるだけではないか」とも考えます。
もちろん包帯やシーネの圧迫解除は直ちに行いますが、
この症例はすでに
- 高度腫脹
- 他動伸展痛
- 運動障害
- 無脈
まで進んでおり、手術的減圧が必要な段階です。
ひっかけポイント
骨折後なので「観血的整復固定」を選びたくなる問題ですが、
それは骨折そのものへの対応です。
本問で問われているのは、骨折後に起こった合併症への初期対応であり、
正解は筋膜切開です。
まとめ
骨折後の疼痛増強 + 他動伸展痛 + 腫脹 + 無脈なら、
まず コンパートメント症候群 を考えます。
適切な対応は 緊急筋膜切開 です。