118A54｜第118回 医師国家試験 過去問
45歳の女性。突然の胸痛のため救急車で搬入された。本日、夕食後に前胸部に強い痛みが出現した。横になって安静にしていたが、30分たっても症状が改善しないため家族が救急車を要請した。3歳時に発熱と皮疹で入院した（詳細不明）。5年前から毎年、健康診断を受けていたが、異常を指摘されていない。喫煙歴と飲酒歴はない。意識は清明。身長162cm、体重47kg。体温36.7℃。心拍数96/分、整。血圧146/88mmHg。呼吸数24/分。SpO2 95％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。免疫血清学所見：心筋トロポニンT迅速検査陽性。搬入時の12誘導心電図は、下壁誘導でST低下を認める。右冠動脈造影像を別に示す。 冠動脈病変の原因はどれか。
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正解: a
正解
a 川崎病
病態の整理
この症例は、
- 45歳で急性冠症候群を疑う胸痛
- トロポニン陽性
- 右冠動脈病変
- 幼少時に 発熱と皮疹で入院 した既往
という流れです。
この小児期のエピソードから最も重要なのは 川崎病 です。
川崎病は小児の全身性血管炎で、冠動脈病変を後遺症として残すことがあります。
なぜ川崎病が原因になるのか
川崎病では急性期に冠動脈炎を起こし、のちに
- 冠動脈瘤
- 冠動脈拡張
- 狭窄
- 石灰化
- 血栓形成
を生じることがあります。
そのため、小児期の病歴が不明確でも、成人になってから 心筋虚血や心筋梗塞 の形で見つかることがあります。
各選択肢の検討
a 川崎病
正しいです。小児期の発熱、皮疹の既往と、成人期の冠動脈後遺症という流れが典型です。b Buerger病
誤りです。Buerger病は喫煙と強く関連し、四肢末梢の中小動脈閉塞が主体です。冠動脈病変の原因としては考えにくいです。c 高安動脈炎
誤りです。若年女性に多く、大動脈とその主要分枝の炎症が主体です。冠動脈病変もありえますが、本症例の小児期の発熱、皮疹とのつながりは川崎病の方が自然です。d Marfan症候群
誤りです。Marfan症候群は大動脈基部拡大や解離が問題であり、冠動脈後遺症の典型ではありません。e たこつぼ心筋症
誤りです。たこつぼ心筋症は冠動脈器質的狭窄や瘤を説明する病態ではありません。
この問題のひっかけポイント
成人の胸痛問題で、小児期の病歴が一見どうでもよさそうに見えるのがひっかけです。
しかしここでは 3歳時の発熱と皮疹 が最重要です。
覚えるべき流れ
- 小児期川崎病
- 冠動脈瘤、狭窄などの後遺症
- 成人期に虚血性心疾患として発症
これは国試でよく問われる重要な流れです。
まとめ
この冠動脈病変の原因として最も考えられるのは、川崎病の後遺症 です。
したがって正解は a です。