118A55｜第118回 医師国家試験 過去問
73歳の男性。発熱と頭痛を主訴に来院した。最近疲れやすく、3か月間で3kgの体重減少があった。1か月前から微熱と頭痛が続き、5日前から頭痛が強くなった。トイレの場所を間違える、真夜中に食事を要求するなどの異常行動に家族が気付いていたという。意識は混濁。身長168cm、体重59kg。体温38.2℃。脈拍92/分、整。血圧140/92mmHg。神経診察では項部硬直、右眼の外転障害、右顔面の運動麻痺を認める。脳脊髄液所見：外観は水様透明。初圧200mmH2O（基準70～170）、細胞数250/mm3（すべて単核球）（基準0～2）、糖（定量）25mg/dL（基準50～75）、蛋白（定量）180mg/dL（基準15～45）、アデノシンデアミナーゼ〈ADA〉15IU/L（基準8以下）。頭部単純CTで脳室拡大は認めない。 診断はどれか。
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正解: a
正解
a 結核性髄膜炎
病態の整理
この症例では、
- 1か月以上の亜急性、慢性経過
- 発熱、頭痛、体重減少
- 意識混濁
- 項部硬直
- 外転神経麻痺、顔面神経麻痺
- 髄液で 単核球優位の細胞増多
- 髄液糖低下
- 蛋白高値
- ADA 高値
がそろっています。
これは典型的に 結核性髄膜炎 を考える所見です。
なぜ結核性髄膜炎か
結核性髄膜炎は、細菌性髄膜炎のような急激な経過ではなく、亜急性から慢性に進行 するのが特徴です。
また、髄液所見は
- 単核球優位
- 糖低下
- 蛋白上昇
を示し、さらに ADA 高値 が結核を強く示唆します。
加えて、脳底部の髄膜炎 を起こしやすいため、外転神経麻痺や顔面神経麻痺などの 脳神経障害 を伴いやすいのも重要なポイントです。
各選択肢の検討
a 結核性髄膜炎
正しいです。慢性経過、体重減少、髄液低糖、ADA 高値、脳神経麻痺が典型です。b 重症筋無力症
誤りです。筋易疲労性や眼瞼下垂などをきたしますが、発熱、頭痛、髄膜刺激徴候、髄液異常は説明できません。c 正常圧水頭症
誤りです。歩行障害、認知機能障害、尿失禁の三徴が有名で、髄膜炎所見とは異なります。d 多発性硬化症
誤りです。若年成人に多く、発熱や髄液糖低下を伴う慢性髄膜炎の像とは合いません。e Bell麻痺
誤りです。末梢性顔面神経麻痺単独の疾患であり、髄膜炎や他の脳神経障害は説明できません。
ひっかけポイント
髄液が 水様透明 なので、重い感染症に見えにくいのがひっかけです。
しかし結核性髄膜炎では、髄液外観が透明でも十分ありえます。
また、高齢者で異常行動が前景に出るため、認知症やせん妄に引っ張られやすいですが、
ここでは 項部硬直と髄液所見 が決め手です。
国試での判断軸
結核性髄膜炎を疑う組合せ
- 慢性経過
- 発熱、頭痛
- 体重減少
- 単核球優位
- 髄液糖低下
- ADA 高値
- 脳神経障害
この並びをそのまま覚えておくと強いです。
まとめ
慢性髄膜炎 + 髄液糖低下 + ADA高値 + 脳神経麻痺 なら、
最も考えるべき診断は 結核性髄膜炎 です。