118C58｜第118回 医師国家試験 過去問
内科系血液凝固・出血・血栓
68歳の男性。背部の広範な出血斑を主訴に来院した。1週間前から四肢に紫斑がみられるようになった。昨日入浴時に背部の広範な出血斑に気付いたため受診した。高血圧症と心房細動で降圧剤とワルファリンを内服している。 血液所見：PT-INR 4.0（基準0.9〜1.1）、活性化部分トロンボプラスチン時間〈APTT〉60 秒（基準対照32.2）。交差混合試験では、患者血漿に正常血漿を添加すると凝固時間の延長は補正された。 治療で適切なのはどれか。**2つ選べ。**
2つ選択
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正解: a・c
正解
- a ビタミンK投与
- c ワルファリンの中止
解説
この症例は、ワルファリン内服中にPT-INR 4.0と著明な延長を認め、さらに出血斑が出現している。
まず考えるべきは、ワルファリン過量によるビタミンK依存性凝固因子の低下である。
さらに、交差混合試験で補正されているため、原因は凝固因子欠乏であり、インヒビターの存在は考えにくい。
したがって、治療は原因薬の中止とビタミンK補充である。
各選択肢の検討
a ビタミンK投与
正しい。ワルファリン作用を是正し、凝固因子合成を回復させる。b 第VIII因子製剤投与
誤り。第VIII因子欠乏が原因ではない。c ワルファリンの中止
正しい。まず原因となっている抗凝固作用を止める必要がある。d ガンマグロブリン投与
誤り。免疫性血小板減少症などで用いるが、本症例の機序ではない。e グルココルチコイド投与
誤り。自己抗体やインヒビターが関与する病態ではない。
ひっかけポイント
- APTTも延長しているため別疾患を考えたくなるが、ワルファリン過量ではPT優位ながらAPTTも延長しうる。
- 混合試験で補正されるなら、まず凝固因子欠乏を考える。
覚えるポイント
- ワルファリン過量 → 中止＋ビタミンK
- 混合試験で補正あり → インヒビターではない
- 重篤な出血ではPCCも考えるが、この設問の選択肢にはない。