118C62｜第118回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 78 歳の男性。嗄声を主訴に来院した。現病歴 ： 1 か月前に嗄声が出現した。2 週間前から飲水時に咳嗽が出現するようになり自宅近くの診療所で鎮咳薬を処方された。咳嗽は改善せず、3 日前から喀痰に血液が混じるようになった。既往歴 ： 3 年前に原発性肺癌のために右肺下葉切除術が施行され経過観察となっていた。1 年前から自己判断で定期的な受診を中断していた。生活歴 ： 65 歳までは会社員。妻と2 人暮らし。喫煙は70 歳まで20 本/日を50年間。飲酒はビール350 mL/日。家族歴 ： 弟が70 歳台で胃癌。現 症 ： 意識は清明。身長162 cm、体重54 kg。体温36.2 ℃。脈拍72/分、整。血圧124/72 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張は認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。検査所見 ： 尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球380 万、Hb13.8 g/dL、Ht 35 %、白血球7,600、血小板24 万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 25 U/L、ALT19 U/L、LD 343 U/L（基準124～222）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL。胸部エックス線写真で右第1 弓の突出を認める。胸部造影CT で縦隔リンパ節腫大を認めた。腹部造影CT と骨シンチグラフィで異常を認めなかった。腫大した縦隔リンパ節に対して超音波内視鏡下に穿刺生検を施行し、肺腺癌術後のリンパ節再発と診断された。 その後、薬剤性肺障害が改善し人工呼吸器から離脱、一般病棟へ転棟となった。リハビリテーションを開始して身体機能と食事摂取量は回復し、入院してから2 か月後に自宅退院となった。退院して1 か月後に家族に付き添われて外来受診した。かろうじて自力歩行しており体重は3 か月前から10 kg 減少していた。全身精査を行ったところ、縦隔リンパ節は以前よりさらに腫大し新たに肝臓と肺に多発転移を認めた。患者本人と家族は積極的な治療を望んでいない。疼痛を認めないが、癌悪液質が進行していると診断された。 この時点で行うべき対応はどれか。2 つ選べ。
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正解: b・c
正解
- b 緩和ケアについて説明する。
- c 在宅ケアに関する患者の意向を聞く。
解説
この時点では、縦隔リンパ節再発に加えて肝臓と肺への多発転移を認め、さらに体重10kg減少を伴う癌悪液質が進行している。
しかも、本人と家族は積極的治療を望んでいない。
したがって、治療の中心は抗腫瘍治療ではなく、緩和ケアと療養場所の調整になる。
この時点での基本方針
- 苦痛の予防と緩和を重視する。
- 残された時間をどこで、どのように過ごしたいかを確認する。
- 在宅療養、訪問診療、訪問看護などを含めた支援体制を考える。
各選択肢の検討
a 放射線療法を勧める。
放射線療法は疼痛や出血、局所圧迫症状などの緩和目的で用いることがあるが、設問ではそのような局所症状は示されていない。現時点で優先すべき対応ではない。b 緩和ケアについて説明する。
正しい。進行癌で積極的治療を望まない場合、緩和ケアの導入は重要である。c 在宅ケアに関する患者の意向を聞く。
正しい。患者の希望に沿った療養場所と支援体制を整えるために必須である。d 異なる種類の殺細胞性薬による治療を勧める。
本人が積極的治療を望んでおらず、全身状態も低下しているため適切でない。e 免疫チェックポイント阻害薬による治療を勧める。
同様に、現時点では患者の希望と病状に合わない。
覚えるポイント
- 進行癌で患者が積極的治療を望まないときは、緩和ケアと療養の場の調整が中心になる。
- 緩和ケアは、疼痛があるときだけでなく、今後の苦痛に備える意味でも重要である。
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