118D22｜第118回 医師国家試験 過去問
65歳の男性。健康診査の腹部超音波検査で異常を指摘され来院した。2年前の健康診査で肝機能異常を指摘されていたが、自覚症状はないため検査は受けていない。既往歴に特記すべきことはない。自営業。喫煙歴は20本/日を20年間。飲酒はビール350mL/週を45年間。母親が肝癌で死亡。身長170cm、体重70kg。脈拍96/分、整。血圧144/90mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は右季肋下に肝を2cm触知する。血液生化学所見：総ビリルビン0.8mg/dL、AST 90U/L、ALT 85U/L、γ-GT 60U/L（基準13〜64）、空腹時血糖98mg/dL、HbA1c 5.6％（基準4.9〜6.0）、トリグリセリド160mg/dL、HDLコレステロール36mg/dL、α-フェトプロテイン〈AFP〉160,000ng/mL（基準20以下）。免疫血清学所見：HBs抗原陰性、①HCV抗体陽性。②ICG試験（15分値）8％（基準10以下）。胸腹部造影CTで肝右葉前区域に③肝内転移1個を伴う④径5cmの肝細胞癌を認め、⑤両側肺への転移を認めた。 この患者で肝細胞癌切除手術を適応外と判断する根拠はどれか。
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正解: e
正解
e ⑤両側肺への転移
解説
肝細胞癌の切除適応は、肝予備能、肝内病変の切除可能性、そして遠隔転移の有無で判断する。
この症例で手術適応外と判断する最も明確な根拠は、両側肺転移という遠隔転移が存在することである。
判断の軸
- 切除可能な肝内病変であること
- 肝機能が保たれていること
- 遠隔転移がないこと
遠隔転移があれば、局所切除だけでは根治を目指せないため、通常は切除の適応外となる。
各選択肢の検討
a ①HCV抗体陽性
誤り。HCV感染は肝細胞癌の背景因子ではあるが、それ自体は切除不能の根拠ではない。b ②ICG試験（15分値）8％
誤り。ICG 8％は肝予備能が比較的保たれていることを示し、むしろ切除を考えやすい所見である。c ③肝内転移1個
誤り。予後不良因子ではあるが、肝機能や局在によっては切除が検討されることがある。絶対的な適応外の根拠としては、遠隔転移のほうが明確である。d ④径5cm
誤り。腫瘍径5cmのみで直ちに切除不能とはならない。e ⑤両側肺への転移
正しい。肺転移は遠隔転移であり、肝切除の根本的適応から外れる。
覚えるポイント
- 肝細胞癌でまず見るのは、肝機能と遠隔転移の有無である。
- ICGが良好でも、遠隔転移があれば切除適応外となる。