118E31｜第118回 医師国家試験 過去問

正解

a 緊急手術

病態の考え方

無月経 7 週、妊娠反応陽性、突然の強い下腹部痛に加えて、血圧 78/52 mmHg、頻脈、腹腔内液体貯留を認めています。
この時点でまず考えるべきなのは、異所性妊娠、特に卵管妊娠破裂による腹腔内出血です。

この症例では、

• 子宮内に妊娠嚢を認めない
• 右付属器に不整形低エコーを認める
• Morrison 窩と Douglas 窩に液体貯留がある
• 循環動態が不安定である

という所見がそろっており、破裂性異所性妊娠による出血性ショックと考えるのが自然です。

性器出血がないことに惑わされやすいですが、異所性妊娠は性器出血を伴わないこともあるため否定材料にはなりません。

なぜ緊急手術か

破裂性異所性妊娠では、最優先は

• 出血の制御
• 妊娠組織の除去
• 母体救命

です。

したがって、輸液や必要時の輸血で循環を支えつつ、速やかに緊急手術へ進みます。
ここで待機的な方針や薬物療法を選ぶのは危険です。

各選択肢の整理

• a 緊急手術
  正解です。循環動態不安定、腹腔内出血、異所性妊娠破裂がそろっており、最優先の対応です。

• b 子宮鏡検査
  子宮内病変の評価に用いる検査であり、破裂性異所性妊娠の初期対応としては不適切です。

• c 子宮動脈塞栓術
  産後出血や子宮筋腫などで検討されることはありますが、本症例のような卵管妊娠破裂に対する標準治療ではありません。

• d 1週間経過観察
  出血性ショックを伴う症例で経過観察は禁忌です。

• e 葉酸代謝拮抗薬投与
  メトトレキサート療法は、未破裂で循環動態が安定している異所性妊娠に適応があります。破裂例では適切ではありません。

ひっかけポイント

この問題では、妊娠反応陽性と腹痛だけでなく、Morrison 窩まで液体があることが重要です。
Douglas 窩だけでなく上腹部にも液体が及んでいるのは、かなりの腹腔内出血を示唆します。

覚えるポイント

妊娠初期の腹痛で、

• 妊娠反応陽性
• 子宮内妊娠を確認できない
• 付属器腫瘤
• 腹腔内出血
• ショック

がそろえば、破裂性異所性妊娠として緊急手術を考えます。