119A67｜第119回 医師国家試験 過去問
10か月の男児。嘔吐と血便を主訴に救急車で搬入された。昨日の正午から嘔吐を認め、本日の午後4時から胆汁性嘔吐になった。次第に元気がなくなり、血便も出現したため午後6時に母親が救急車を要請した。意識は混濁し、痛み刺激で開眼する。体温38.7℃。心拍数192/分、整。血圧60/40 mmHg。呼吸数44/分。SpO₂ 96％（room air）。皮膚ツルゴールの低下と口唇の乾燥を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は軽度膨隆し、全体に硬く、打診で鼓音を認める。血液所見：赤血球468万、Hb12.9 g/dL、Ht40％、白血球20,300、血小板15万。CRP8.3 mg/dL。腹部エックス線写真と腹部超音波像とを別に示す。 適切な治療はどれか。
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正解: e
正解
e 緊急手術
解説
10か月児で嘔吐、血便という組合せからはまず腸重積を考えます。しかし本症例は、単純な腸重積の段階を超えています。
- 胆汁性嘔吐
- 意識障害
- ショック
- 腹部膨隆
- 腹部全体の硬さ
を認めており、腸管壊死や穿孔を伴う絞扼性イレウスが強く疑われます。腹膜刺激所見があるため、保存的治療の適応ではありません。
なぜ緊急手術か
この段階では腸管の血流障害が進行している可能性が高く、放置すると致命的です。救命のためには、
- 速やかな輸液と循環管理
- 外科的整復
- 必要なら壊死腸管切除
が必要で、緊急手術が最優先になります。
各選択肢の整理
a 経過観察
誤りです。ショックと腹膜刺激所見があり危険です。b 抗菌薬投与
補助的には必要になりえますが、単独では不十分です。c 高圧浣腸
誤りです。循環動態が不安定で、腸管壊死や穿孔が疑われる場合は禁忌です。d イレウス管留置
誤りです。原因病態の解除にならず、この重症度には対応できません。e 緊急手術
正しいです。外科的対応が必要です。
ひっかけポイント
乳児の血便＝高圧浣腸と機械的に覚えていると誤ります。
腸重積でも、
- ショック
- 胆汁性嘔吐
- 腹膜刺激所見
があれば、非観血的整復ではなく手術へ切り替える判断が必要です。