118A28｜第118回 医師国家試験 過去問

正解

d 食道裂孔ヘルニア

まず押さえるべきポイント

この症例では、

• 生後10か月
• 離乳食を食べると嘔吐
• 体重 6,840g と増加不良
• 食道24時間 pH モニタリングで高度の胃食道逆流症

という所見があります。

乳児では生理的な胃食道逆流も珍しくありませんが、この症例は高度の逆流が確認され、しかも体重増加不良を伴っています。
したがって、単なる機能的逆流ではなく、器質的な原因を考えるべきです。

なぜ食道裂孔ヘルニアか

食道裂孔ヘルニアでは、胃噴門部や胃の一部が横隔膜の食道裂孔を通って胸腔側へ逸脱します。
その結果、

• 下部食道括約機構が破綻する
• His 角が鈍化する
• 胃食道逆流が起こりやすくなる

ため、乳児でも反復する嘔吐やGERDの原因になります。

この症例のように、離乳食開始後の嘔吐や体重増加不良を伴う乳児で高度 GERD があれば、食道裂孔ヘルニアを強く考えます。

各選択肢の検討

• a 胃軸捻転
  誤りです。胃軸捻転では、急性なら激しい嘔吐や腹部膨満、胃管挿入困難などをきたします。慢性例もありますが、本症例の中心は高度 GERDであり、第一に考える病態ではありません。

• b 食道憩室
  誤りです。食道憩室は乳児ではまれで、通常この年齢で GERD の主因として考える疾患ではありません。

• c 食道アカラシア
  誤りです。アカラシアでは下部食道括約筋が弛緩せず、食物通過障害や食道拡張が主体です。pH モニタリングで高度の酸逆流を示す病態とは合いにくいです。

• d 食道裂孔ヘルニア
  正しいです。乳児の GERD の原因として重要で、反復嘔吐や体重増加不良を説明できます。

• e 先天性横隔膜ヘルニア
  誤りです。先天性横隔膜ヘルニアは通常、新生児期の呼吸障害で見つかることが多い疾患です。この症例のように、10か月児の高度 GERD の主因として考えるのは不自然です。

ひっかけポイント

この問題で迷いやすいのは、食道アカラシアと食道裂孔ヘルニアです。

食道アカラシア

• つかえ感
• 食道拡張
• 下部食道の狭小化
• 通過障害が中心

食道裂孔ヘルニア

• 胃食道逆流
• 嘔吐
• 体重増加不良
• pH モニタリング異常

本症例ではすでに高度の胃食道逆流症が証明されているので、正答は後者です。

まとめ

乳児の反復嘔吐 + 体重増加不良 + 高度 GERDでは、器質的原因として 食道裂孔ヘルニア を考えます。
したがって正解は d 食道裂孔ヘルニア です。