118A27｜第118回 医師国家試験 過去問

正解

a Horner症候群

病態の整理

この症例では、

• 左肩痛
• 左眼瞼下垂
• 左肺尖部での呼吸音減弱
• 気管支鏡下生検で扁平上皮癌

という所見がそろっています。

この組合せからまず考えるのは、肺尖部腫瘍、いわゆる Pancoast 腫瘍です。
肺尖部腫瘍は、胸壁や腕神経叢、頸部交感神経幹へ浸潤しやすく、肩痛やHorner症候群をきたします。

なぜ Horner 症候群か

Horner 症候群は、頸部交感神経の障害で生じ、典型的には次の所見を示します。

• 眼瞼下垂
• 縮瞳
• 発汗低下

本症例では、すでに左眼瞼下垂が明記されています。
さらに、肩痛は肺尖部腫瘍による胸壁や腕神経叢への浸潤で説明しやすく、全体として Horner 症候群を伴う肺尖部扁平上皮癌と考えるのが自然です。

各選択肢の検討

• a Horner症候群
  正しいです。肺尖部腫瘍が交感神経幹や星状神経節を障害すると、眼瞼下垂、縮瞳、発汗低下を生じます。

• b 上大静脈症候群
  誤りです。上大静脈症候群では、顔面浮腫、頸部や上肢の浮腫、頸静脈怒張、前胸部静脈怒張などが目立ちます。本症例では頸静脈怒張を認めません。

• c Cushing症候群
  誤りです。肺癌による異所性 ACTH 産生は小細胞肺癌で有名です。典型的には高血糖、低K血症、高血圧などを伴いますが、本症例ではそのような所見はありません。

• d Lambert-Eaton症候群
  誤りです。これも小細胞肺癌との関連が有名です。近位筋優位の筋力低下、易疲労性、腱反射低下、自律神経症状などが特徴ですが、本症例では四肢筋力に異常がありません。

• e ADH不適合分泌症候群
  誤りです。これも小細胞肺癌に関連して有名な傍腫瘍症候群です。典型的には低Na血症を示しますが、本症例の Na は 140mEq/L で正常です。

ひっかけポイント

この問題では、肺癌に伴う合併症を幅広く知っているほど迷いやすくなります。

扁平上皮癌で考えやすいこと

• 肺門部寄りが多い
• SCC 高値が参考になる
• Pancoast 腫瘍なら局所浸潤症状が前景に出る

小細胞肺癌で有名なもの

• SIADH
• Cushing症候群
• Lambert-Eaton症候群

つまり、この問題は**「肺癌の組織型に結びついた傍腫瘍症候群」と、「肺尖部腫瘍の局所浸潤症状」**を区別できるかがポイントです。

まとめ

肺尖部腫瘍 + 肩痛 + 眼瞼下垂という組合せを見たら、まず Horner症候群 を考えます。
したがって正解は a Horner症候群 です。