115D27｜第115回 医師国家試験 過去問
外科系呼吸器外科肺癌・肺腫瘍
74歳の女性。胸部エックス線で異常陰影を指摘され来院した。3年前に直腸癌に対する手術を施行され、経過観察中である。昨年は異常を指摘されていない。 胸部エックス線写真（A）および胸部造影 CT（B）を別に示す。 診断確定のために最も有用な検査はどれか。
解答・解説を見る
正解: d
正解
d 気管支鏡検査
解説
胸部画像で新たな肺病変を認め、しかも直腸癌の既往があります。この場合は、
- 原発性肺癌
- 転移性肺腫瘍
の鑑別が必要です。いずれにしても、診断確定には組織学的診断が必要 です。
したがって、最も有用なのは 気管支鏡検査による細胞、組織採取 です。
なぜ気管支鏡が重要か
画像だけでは、原発性か転移性かを確定できません。腫瘍マーカーや MRI も補助情報にはなりますが、確定診断にはなりません。
国試では、
- 腫瘤を見つけた
- 次に何をするか
- 確定診断に必要なのは何か
と問われたとき、基本は 病理診断 です。
各選択肢の検討
a 胸部MRI
誤りです。胸部腫瘍の質的評価に補助的に使うことはありますが、確定診断の第一選択ではありません。b 喀痰細胞診
誤りです。中心型病変では有用なこともありますが、感度に限界があり、確定診断としては気管支鏡に劣ります。c 腫瘍マーカー
誤りです。補助的情報にとどまり、診断確定には使えません。d 気管支鏡検査
正しいです。病理学的確定診断に最も有用です。e 骨シンチグラフィ
誤りです。これは骨転移検索などの病期評価で用いる検査であり、肺病変の確定診断にはなりません。
ひっかけポイント
直腸癌術後という背景があるため、つい「肺転移だろう」と決めつけたくなりますが、新規肺腫瘤は原発性肺癌の可能性もある ため、病理確認が必要です。
「何の病気かを決める」問題では、画像やマーカーではなく、組織を取りにいく検査 を選ぶことが基本です。
覚えるポイント
- 肺腫瘤の確定診断には病理が必要です。
- 画像検査は診断の補助や病期評価には役立ちますが、最終診断にはなりません。
- 既往癌があっても、新規肺病変は 転移と原発の両方 を考えます。