112A62｜第112回 医師国家試験 過去問
52歳の男性。両側の肺腫瘤を指摘されて来院した。2年前にS状結腸癌のため他院で手術を受けており、2日前に経過観察のため行われた胸部CTで肺野に結節影が認められたため紹介されて受診した。喫煙は20本/日を23年間。意識は清明。身長175cm、体重90kg。体温36.8℃。脈拍92/分、整。血圧132/82mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球456万、Hb 14.3g/dL、Ht 44％、白血球6,500、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、アルブミン4.3g/dL、総ビリルビン0.3mg/dL、AST 19U/L、ALT 40U/L、LD 124U/L（基準176～353）、クレアチニン0.7mg/dL、Na 144mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 110mEq/L、CEA 6.5ng/mL（基準5.0以下）。CRP 0.1mg/dL。呼吸機能所見：VC 4.57L、％VC 120％、FEV1 3.81L、FEV1％84％。心電図に異常を認めない。肺野条件の胸部CTを別に示す。S状結腸に再発はなく、全身検索でも胸部CTで確認された病変以外に異常を認めなかった。 治療として最も適切なのはどれか。
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正解: d
正答
d 手術療法
この問題のポイント
大腸癌の肺転移でも、原発巣が制御され、全病変を切除でき、肺機能が保たれていれば肺転移切除を検討します。
解説
S状結腸癌の手術から2年後に、両肺の限局した結節が見つかっています。原発巣の再発や他臓器転移がなく、呼吸機能も保たれているため、完全切除が可能な肺転移として手術療法が適切です。左右両側に病変があるという理由だけで手術適応から外れるわけではありません。
大腸癌肺転移の切除では、手術に耐えられること、原発が制御されていること、肺転移を取り切れること、肺外病変の状況、十分な残存肺機能を確認します。実際には結節の数・位置や再発リスクを多職種で評価し、薬物療法の必要性も検討します。
選択肢の確認
a 放射線化学療法
優先しません。切除可能な限局性大腸癌肺転移に対する標準的な初期選択として、放射線と化学療法の併用を一律に行いません。
b 抗癌化学療法
重要な治療ですが、本例では完全切除が期待できるため、まず外科切除の適応を考えます。
c 放射線療法
手術困難例などでは定位放射線治療を検討しますが、本例には耐術性と肺機能が保たれています。
d 手術療法
正しい。原発が制御され、肺外転移がなく、完全切除可能な肺病変に対して根治を目指して検討します。
e 免疫療法
選びません。特定の分子学的背景で有効な場合はありますが、切除可能な本例で優先する根拠は示されていません。
覚えるポイント
- 大腸癌の肺転移は「転移があるから手術不可」とは限りません。
- 完全切除の可能性と残肺機能を評価します。
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