118A29｜第118回 医師国家試験 過去問
25歳の女性（2妊0産）。初経は12歳。4日前から下腹部痛を自覚したため産科診療所を受診した。月経周期は28日型、整、順。最終月経は10日前から5日間。最近2年間に2回人工妊娠中絶手術を受けた。身長160cm、体重53kg。体温37.9℃。脈拍100/分、整。血圧116/62mmHg。呼吸数20/分。腹部は平坦で、下腹部に反跳痛を認める。内診で子宮は正常大で圧痛を認める。付属器は痛みのため触知できない。腟鏡診で外子宮口に黄色膿性分泌物を認める。血液所見：赤血球320万、Hb 10.3g/dL、Ht 30％、白血球18,300（桿状核好中球60％、分葉核好中球26％、好酸球0％、好塩基球1％、リンパ球13％）、血小板41万。CRP 16mg/dL。妊娠反応検査陰性。経腟超音波検査で左卵管のソーセージ様腫大を認め、同部が痛みの最強点となっている。 まず投与すべきなのはどれか。
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正解: a
正解
a 抗菌薬
病態の整理
この症例では、
- 発熱
- 下腹部痛
- 反跳痛
- 子宮圧痛
- 黄色膿性分泌物
- 白血球 18,300、CRP 16mg/dL と強い炎症反応
- 経腟超音波で左卵管のソーセージ様腫大
が認められます。
これらから最も考えやすいのは、骨盤内炎症性疾患、PID、とくに急性卵管炎です。
ソーセージ様に腫大した卵管は、卵管炎、膿卵管、卵管留水腫などでみられる典型所見です。
まず抗菌薬を投与する理由
PID は、主に
- Chlamydia trachomatis
- Neisseria gonorrhoeae
- 嫌気性菌などの混合感染
による上行性感染で起こります。
治療の遅れは、
- 不妊
- 慢性骨盤痛
- 異所性妊娠
- 卵管膿瘍
につながるため、診断が強く疑われる時点で速やかに抗菌薬治療を開始することが最優先です。
この症例では反跳痛もあり、炎症も強く、外来で様子を見るより早期介入が重要です。
この症例で PID を支持する所見
感染を示す所見
- 発熱
- 頻脈
- 白血球増多
- CRP 高値
- 膿性帯下
骨盤内炎症を示す所見
- 下腹部痛
- 子宮圧痛
- 付属器周囲の強い圧痛
- 卵管のソーセージ様腫大
鑑別に役立つ所見
- 妊娠反応陰性で、異所性妊娠は考えにくい
- 最近の人工妊娠中絶歴は上行性感染のリスクとして重要
各選択肢の検討
a 抗菌薬
正しいです。PID の初期対応として最優先です。b 整腸薬
誤りです。腸管症状が主ではなく、感染性の骨盤内炎症が問題です。c 抗ウイルス薬
誤りです。ウイルス感染を示唆する状況ではありません。d GnRHアゴニスト
誤りです。GnRH アゴニストは子宮内膜症や子宮筋腫などで用いる薬で、急性感染症には適応がありません。e グルココルチコイド
誤りです。感染症を悪化させるおそれがあり、初期治療として不適切です。
ひっかけポイント
下腹部痛の婦人科救急では、次の鑑別がよく並びます。
- PID
- 異所性妊娠
- 卵巣嚢腫茎捻転
- 子宮内膜症関連疼痛
この問題では、
- 妊娠反応陰性
- 膿性分泌物
- 強い炎症反応
- 卵管腫大
があるため、鑑別の軸は明確に PID です。
まとめ
発熱を伴う下腹部痛 + 膿性帯下 + 子宮、付属器圧痛 + 卵管腫大 を見たら、まず 骨盤内炎症性疾患 を考えます。
最初に行うべき治療は 抗菌薬投与 です。