119D23｜第119回 医師国家試験 過去問
32歳の女性。甲状腺の検査を希望して来院した。5か月前に第2子を出産した。 妊娠前に受けた検査で抗甲状腺ペルオキシダーゼ〈TPO〉抗体強陽性であったため、 妊娠期間中にも定期的に甲状腺ホルモン検査を受けていたが、これまでに甲状腺機 能の異常を指摘されたことはなく自覚症状もない。体温36.7℃。脈拍92/分、整。 血圧126/86 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。びまん性のやや硬 い甲状腺腫を触れるが圧痛はない。胸腹部に異常を認めない。尿所見：蛋白（－）、 糖（±）、ケトン体（－）。血液所見：赤血球420万、Hb12.3g/dL、Ht40%、白血 球6,700、血小板21万。血液生化学所見：アルブミン4.0g/dL、AST13U/L、 ALT15U/L、クレアチニン0.4mg/dL、TSH0.02μU/mL未満（基準0.4～4.0）、 FT4 2.3ng/dL（基準0.8～1.8）。CRP0.1mg/dL。 この時点での方針で正しいのはどれか。
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正解: e
正解
e 2～4週間後に甲状腺機能を再検する。
まず病態を考える
この症例は、
- 出産後5か月
- 抗TPO抗体強陽性
- 無痛性
- 軽度の甲状腺機能亢進
- びまん性でやや硬い甲状腺腫
- 圧痛なし
という所見から、産後甲状腺炎、無痛性甲状腺炎が最も考えやすい病態です。
これは甲状腺ホルモンが新たに過剰産生されているのではなく、炎症により貯蔵されていたホルモンが漏れ出している状態です。
なぜ経過観察か
無痛性甲状腺炎の甲状腺中毒症期は、多くが一過性です。
この症例では自覚症状が乏しく、頻脈も軽度で、重症感はありません。
したがって、この時点では積極的治療よりも短期間での再検が適切です。
各選択肢の検討
a 抗甲状腺薬を投与する。
誤りです。無痛性甲状腺炎ではホルモン合成亢進が主体ではないため、抗甲状腺薬は通常有効ではありません。b 甲状腺亜全摘術を行う。
誤りです。手術の適応ではありません。c 無機ヨウ素を投与する。
誤りです。Basedow病の治療などで用いることはありますが、この病態では基本的に行いません。d グルココルチコイドを投与する。
誤りです。強い疼痛や炎症を伴う亜急性甲状腺炎では用いることがありますが、本症例は無痛性です。e 2～4週間後に甲状腺機能を再検する。
正しい選択肢です。自然軽快することが多いため、まず経過観察します。
病型の比較
無痛性甲状腺炎、産後甲状腺炎
- 圧痛なし
- 一過性の甲状腺中毒症
- 抗甲状腺薬は原則不要
- 経過観察が基本
亜急性甲状腺炎
- 甲状腺の痛み、圧痛あり
- 炎症反応上昇
- 痛みが強ければNSAIDやグルココルチコイドを考える
Basedow病
- ホルモン合成亢進
- TRAb陽性が典型
- 抗甲状腺薬が治療の中心
ひっかけポイント
TSH低値、FT4高値を見ると、すぐにBasedow病として抗甲状腺薬を選びたくなります。
しかし、出産後で、抗TPO抗体陽性、無痛性、軽症という組合せからは産後甲状腺炎を優先します。
国試での判断軸
- 甲状腺中毒症を見たら、まずホルモン合成亢進か、破壊性かを考える
- 無痛性、産後、抗TPO抗体陽性 → 破壊性
- 破壊性なら抗甲状腺薬ではなく、まず経過観察
まとめ
この時点での適切な方針は、2～4週間後に甲状腺機能を再検することです。