119D24｜第119回 医師国家試験 過去問
68歳の女性。右上肢の腫れと強い痛みを主訴に来院した。昨夜から右中指の腫れと痛みを自覚していたが、今朝には腫脹と強い痛みが上腕まで拡大し、我慢することが出来なくなったため受診した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温37.9℃。脈拍112/分、整。血圧82/60 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 99%（room air）。右手から上腕部の腫脹と圧痛を認める。右中指から手首にかけての皮膚所見を別に示す。血液所見：Hb12.3g/dL、白血球16,300、血小板20万。血液生化学所見：アルブミン3.0g/dL、総ビリルビン0.8mg/dL、AST88U/L、ALT20U/L、LD310U/L（基準124～222）、CK720U/L（基準41～153）、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL。CRP30mg/dL。右上腕造影CTでは筋間組織に液体貯留と筋肉内の造影不良域を認めるが、ガス像は認めない。来院翌日に陽性となった血液培養のボトル内容のGram染色標本を別に示す。 原因微生物はどれか。
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正解: d
正解
d Streptococcus pyogenes
病態の整理
この症例では、
- 指から上腕へ急速に進行する腫脹と激痛
- ショック、低血圧
- 炎症反応高値
- CK上昇
- 筋間組織の液体貯留と筋肉内造影不良
- 血液培養陽性
から、壊死性軟部組織感染症、とくに劇症型A群溶血性レンサ球菌感染症を強く疑います。
なぜ Streptococcus pyogenes か
Streptococcus pyogenes、A群β溶血性レンサ球菌は、壊死性筋膜炎や劇症型溶連菌感染症の代表的原因菌です。
激しい疼痛に比べて初期の皮膚所見が乏しいこともあり、進行すると急速にショックへ至ります。
また、問題文ではガス像を認めないことも重要です。
これはClostridiumによるガス壊疽より、A群溶連菌感染を支持します。
各選択肢の検討
a Clostridium perfringens
ガス壊疽の原因菌として重要ですが、グラム陽性桿菌であり、通常はガス産生が目立ちます。この症例とは合いにくいです。b Pseudomonas aeruginosa
グラム陰性桿菌であり、Gram染色や病像と合いません。c Staphylococcus aureus
皮膚軟部組織感染の原因にはなりますが、劇症型壊死性筋膜炎の代表としてはA群溶連菌のほうが典型です。d Streptococcus pyogenes
正しい選択肢です。急速進行、ショック、壊死性軟部組織感染に最も合います。e Vibrio vulnificus
海水接触や生食歴、肝障害などが手がかりになります。グラム陰性桿菌で、この症例の設定とは合いません。
ひっかけポイント
壊死性軟部組織感染と聞くとガス壊疽を連想しやすいですが、この問題ではあえてガス像がないと書かれています。
そこでClostridiumを外し、A群溶連菌を選ぶことが重要です。
国試での判断軸
- 激痛、急速進行、ショック → 壊死性筋膜炎を考える
- ガスあり、グラム陽性桿菌 → Clostridium
- ガスなし、グラム陽性球菌、劇症化 → Streptococcus pyogenes
まとめ
この症例の原因微生物として最も考えられるのは、Streptococcus pyogenesです。