119D31｜第119回 医師国家試験 過去問

正解

c セファゾリン

判断のポイント

この症例では、

• 左膝周囲の疼痛と発熱
• 白血球増多、CRP高値
• 歩行困難
• しかし関節可動域制限がない
• MRIで関節腔異常や骨髄異常がない

という所見から、まず考えるのは骨関節感染ではなく、皮膚、軟部組織感染です。
小児の急性の皮膚、軟部組織感染の初期治療では、主な起炎菌である黄色ブドウ球菌とA群溶血性レンサ球菌をカバーする抗菌薬を選びます。

その第一選択として適切なのがセファゾリンです。

なぜセファゾリンか

セファゾリンは第一世代セフェムで、

• MSSA
• Streptococcus pyogenes

に有効です。

この症例のように、重症感はあるものの、いきなり耐性菌や特殊菌を強く疑う情報がない場合、初期治療として過不足のない選択です。

関節炎や骨髄炎ではないのか

国試ではここがひっかけになりやすいです。

小児で「膝が痛い」「歩けない」「炎症反応高値」と来ると、化膿性関節炎や骨髄炎をまず考えたくなります。
しかし、この症例では

• 関節可動域制限がない
• MRIで関節腔に異常がない
• MRIで骨髄に異常がない

ため、少なくとも設問時点では関節や骨の感染は積極的ではありません。
したがって、初期治療は軟部組織感染に対する抗菌薬選択で考えます。

各選択肢の検討

• a クラリスロマイシン
  マクロライド系で、マイコプラズマなどには使いますが、皮膚、軟部組織感染の第一選択ではありません。

• b クリンダマイシン
  グラム陽性球菌や嫌気性菌に有効ですが、第一選択としては通常セファゾリンが優先されます。βラクタムアレルギー時や毒素抑制を意識する場面で検討します。

• c セファゾリン
  正しい選択肢です。小児の急性皮膚、軟部組織感染の初期治療として適切です。

• d メロペネム
  広域すぎます。初期治療としては過剰で、耐性菌選択の面からも不適切です。

• e レボフロキサシン
  小児では原則として優先されません。軟骨障害の懸念もあり、他に適切な薬剤がある場面では選びません。

ひっかけポイント

この問題は、骨関節感染を思わせる症状と、それを否定する所見を見分ける問題です。

• 可動域制限が強い → 化膿性関節炎を考える
• 骨髄異常がある → 骨髄炎を考える
• それらがない → 皮膚、軟部組織感染を優先

この整理ができると、抗菌薬の選択も迷いにくくなります。

まとめ

この症例では、骨や関節ではなく皮膚、軟部組織感染をまず考えます。
初期治療で投与すべきなのは、セファゾリンです。