120A70｜第120回 医師国家試験 過去問
4歳の女児。皮疹、両足関節の痛み及び腹痛を主訴に父親に連れられて来院した。1週間前に発熱と咽頭痛が出現し、自宅近くの診療所を受診した。2日前から発疹と両足関節の痛みが出現した。今朝から腹痛を訴えているため受診した。体温36.9℃。脈拍68/分、整。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に発赤を認めない。扁桃に腫大を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、臍周囲に圧痛を認める。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球466万、Hb12.1g/dL、Ht39%、白血球8,900（好中球62%、単球8%、リンパ球30％）、血小板37万、PT-INR1.0（基準0.9～1.1）、APTT29.0秒（基準対照32.2）。CRP0.2mg/dL。下腿の写真を別に示す。 この患児で注意すべき合併症はどれか。2つ選べ。
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正解: a・c
正解
a 腎炎
c 腸重積症
解説
この症例は、**IgA血管炎〈Henoch-Schönlein紫斑病〉**を考える問題です。
根拠は、
- 先行する上気道感染
- 下腿の紫斑
- 足関節痛
- 腹痛
- 血小板数と凝固系が正常
です。
触知可能な紫斑、関節症状、腹部症状の組合せは典型的で、血小板減少性紫斑病ではないことも重要です。
注意すべき合併症
IgA血管炎で重要な合併症は、
- 腎炎
- 腸重積症
です。
腎炎
IgA血管炎では腎障害が遅れて出現することがあり、血尿や蛋白尿から始まります。長期予後に関わるため、尿検査の経過観察が重要です。
腸重積症
腸管壁の浮腫や出血により、腹痛に加えて腸重積を合併することがあります。腹痛が強い、持続する、嘔吐や血便を伴う場合は特に注意が必要です。
各選択肢の検討
a 腎炎
正しいです。IgA血管炎の代表的合併症です。b 冠動脈瘤
誤りです。これは川崎病で重要な合併症です。c 腸重積症
正しいです。腹部症状を伴うIgA血管炎で注意すべき消化管合併症です。d 間質性肺炎
誤りです。IgA血管炎の代表的合併症ではありません。e 大動脈弁閉鎖不全
誤りです。IgA血管炎とは関連しません。
ひっかけポイント
小児の紫斑では、まず血小板減少性か、血管炎かを分けることが重要です。
この症例では、
- 血小板37万で正常
- PT、APTTも正常
- 関節痛と腹痛を伴う
ため、血小板減少性紫斑病ではなくIgA血管炎を考えます。
そのうえで、国試では腎炎と腸重積症が定番の合併症です。
覚えるポイント
- 紫斑、関節痛、腹痛ならIgA血管炎を考える。
- 血小板と凝固系が正常であることが手がかりになる。
- 注意すべき合併症は、
- 腎炎
- 腸重積症
である。