120A71｜第120回 医師国家試験 過去問
63歳の男性。労作時の息切れを主訴に家族とともに来院した。6か月前から舌の痛みがあったが医療機関を受診しなかった。3か月前から階段の昇降時に息切れを自覚するようになり、3日前から動悸と倦怠感が出現したため受診した。喫煙歴はない。50歳で胃癌のため胃全摘術を受けている。意識は清明。体温36.3℃。脈拍104/分、整。血圧122/72mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜は貧血様であるが、眼球結膜に黄染を認めない。舌は淡紅色で表面は滑らかである。心音は胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で、正中に手術痕があり、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 この患者で予測される検査所見はどれか。2つ選べ。
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正解: a・b
正解
a LD高値
b ビタミンB12低値
解説
この症例は、胃全摘後のビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血を考える問題です。
手がかりは、
- 胃全摘の既往
- 貧血症状（息切れ、動悸、倦怠感）
- 平滑舌
- 黄疸は目立たないが、無効造血を示唆する病態
です。
胃全摘後は内因子欠乏のため、回腸でのビタミンB12吸収が障害されます。
その結果、ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血が起こります。
なぜ LD が上がるのか
巨赤芽球性貧血では、骨髄内で未熟な赤芽球が壊れてしまう無効造血が起こります。
そのため、
- LD高値
- 間接ビリルビン上昇
- ハプトグロビン低下
など、溶血に似た所見を示すことがあります。
この問題では、その代表として LD高値 が正しい選択肢です。
各選択肢の検討
a LD高値
正しいです。ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血では、無効造血のため LD が上昇しやすいです。b ビタミンB12低値
正しいです。胃全摘後では内因子が失われ、ビタミンB12吸収障害を来します。c ハプトグロビン高値
誤りです。無効造血や溶血傾向があると、ハプトグロビンは低下しやすく、高値にはなりません。d 平均赤血球容積〈MCV〉低値
誤りです。ビタミンB12欠乏では大球性になるため、MCVはむしろ高値を示します。e 推算糸球体濾過量〈eGFR〉低下
誤りです。この症例の主病態は腎障害ではなく、胃全摘後のビタミンB12欠乏です。eGFR低下を必ずしも予測しません。
この問題のひっかけポイント
貧血問題では、まず鉄欠乏性貧血を連想しやすいですが、この症例では
- 胃全摘
- 平滑舌
が重要です。
鉄欠乏なら MCV 低値を考えますが、胃全摘後に時間をおいて出てくる典型はビタミンB12欠乏による大球性貧血です。
覚えるポイント
- 胃全摘後は内因子欠乏によりビタミンB12欠乏を起こす。
- ビタミンB12欠乏では巨赤芽球性貧血となる。
- 所見としては
- MCV高値
- LD高値
- ハプトグロビン低下
- 平滑舌
が重要である。