119D53｜第119回 医師国家試験 過去問
73歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。かかりつけ医に高血圧症と2型糖尿病で通院している。2か月前に浮腫に対してサイアザイド系利尿薬を処方された。浮腫は改善したが、2週間前から倦怠感が強くなり、食事量が減っていた。今朝から呼びかけへの反応が乏しくなったため、夫が救急車を要請した。意識レベルはJCSⅡ-10。身長152cm、体重47kg。心拍数72/分、整。血圧146/80 mmHg。胸腹部に異常を認めない。両下腿に浮腫を認めない。 尿所見：蛋白（＋）、潜血（－）。尿中Na163mEq/L、尿中K32mEq/L、尿中Cl190mEq/L。尿浸透圧722mOsm/L（基準50～1,300）。 血液所見：赤血球393万、Hb11.9g/dL、Ht35%、白血球6,300、血小板17万。 血液生化学所見：尿素窒素22mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL、血糖86mg/dL、HbA1c6.6%（基準4.9～6.0）、Na116mEq/L、K3.3mEq/L、Cl89mEq/L。血清浸透圧240mOsm/L（基準275～288）。 まず行うべき治療はどれか。
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正解: d
正解
d 高張（3%）食塩液の輸液
まず病態を考える
この症例は、
- Na 116 mEq／L
- 血清浸透圧 240 mOsm／L
- 意識障害あり
- サイアザイド系利尿薬内服中
という所見から、症候性の重症低Na血症です。
低Na血症に意識障害を伴っているため、まず必要なのは高張食塩液による速やかな補正です。
なぜ高張食塩液か
重症低Na血症では、脳浮腫によって
- 意識障害
- けいれん
- 呼吸障害
などの中枢神経症状が出ます。
このような症候性低Na血症では、原因検索より先に3％食塩液で安全に血清Naを引き上げる必要があります。
この症例でサイアザイドが重要な理由
サイアザイド系利尿薬は、高齢女性で低Na血症を起こしやすい薬剤です。
さらに、
- 食事量低下
- 低K血症
- 尿浸透圧高値
もあり、水排泄能が低下して低Na血症が悪化したと考えられます。
ただし、設問で問われているのはまず行う治療なので、正答は原因薬中止そのものではなく、高張食塩液です。
補正で注意すること
低Na血症の補正は速すぎても危険で、浸透圧性脱髄症候群を起こしえます。
そのため、
- まず症状改善に必要な範囲で慎重に上げる
- 補正速度を過度に速くしない
ことが重要です。
国試では、まず初期対応として高張食塩液を選べるかがポイントになります。
各選択肢の検討
a 飲水制限
軽症や SIADH では考えますが、意識障害を伴う重症例の初期対応としては不十分です。b ループ利尿薬の内服
状況によって併用されることはありますが、まず単独で行う治療ではありません。c 5%ブドウ糖液の輸液
自由水負荷となり、低Na血症をさらに悪化させるため不適切です。d 高張（3%）食塩液の輸液
正しい選択肢です。症候性重症低Na血症の初期治療です。e バソプレシンV2受容体拮抗薬の内服
SIADH などで使うことがありますが、意識障害を伴う重症例の第一選択ではありません。
ひっかけポイント
尿中Na高値、尿浸透圧高値から SIADH を連想して、飲水制限や V2 受容体拮抗薬を選びやすい問題です。
しかし、この問題の本質は病型分類より先に重症度判定です。
Na 116 mEq／L で意識障害がある時点で、まず考えるべきは症候性重症低Na血症への緊急対応です。
国試での判断軸
- Na が著明低値
- 意識障害あり
- 血清浸透圧低下
この3点がそろったら、まず高張食塩液を選びます。
まとめ
この症例は、サイアザイド系利尿薬を背景とした症候性重症低Na血症です。
まず行うべき治療は、高張（3%）食塩液の輸液です。