119F61｜第119回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 76 歳の男性。強いふらつきを主訴に救急車で搬入された。現病歴 ： 3 か月前から倦怠感やふらつきが目立ち、寒がるようになった。動作緩慢、便秘および経口摂取減少も出現したが加齢によるものと本人が思い様子をみていた。本日、倦怠感とふらつきが増強したため妻が救急車を要請した。既往歴 ： 1 年4 か月前に中咽頭癌に対し化学放射線療法が施行され、6 か月ごとに定期通院中。生活歴 ： 70 歳まで会社役員。妻と2 人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は日本酒1 ～2 合/日を40 年間。家族歴 ： 弟が慢性肝炎。現 症 ： 意識は清明。身長165 cm、体重60 kg。体温35.8 ℃。心拍数48/分、整。血圧98/68 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97 %（room air）。皮膚は乾燥しているが、色素沈着は認めない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥しているが、咽頭発赤は認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。検査所見 ： 尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球362 万、Hb 11.7 g/dL、Ht 35 %、白血球4,100、血小板14 万。血液生化学所見：総蛋白6.3 g/dL、総ビリルビン0.5 mg/dL、AST 34 U/L、ALT 32 U/L、LD 220 U/L（基準124～222）、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、血糖92 mg/dL、総コレステロール288 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 2.8 mEq/L、Cl 101 mEq/L、TSH 98 μU/mL（基準0.2～4.0）、FT3 1.8 pg/mL（基準2.3～4.3）、FT4 0.1 ng/dL（基準0.8～2.2）、コルチゾール12.4 μg/dL（基準5.2～12.6）。CRP 0.1 mg/dL。心電図は洞性徐脈でST-T 変化を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比48 %。 この患者の血液検査で高値と予想されるのはどれか。2 つ選べ。
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正解: c・d
正解
c クレアチンキナーゼ
d LDLコレステロール
前提となる病態
前問の症例は、TSH 98μU/mL、FT4 0.1ng/dL という所見から、重度の原発性甲状腺機能低下症です。
甲状腺機能低下症では、筋代謝と脂質代謝の異常が起こるため、血液検査にも特徴が出ます。
高値になりやすい項目
c クレアチンキナーゼ
甲状腺機能低下症では甲状腺機能低下性ミオパチーを伴うことがあり、CKが上昇します。
筋症状が目立たなくても高値を示すことがあり、国試でよく問われます。
d LDLコレステロール
甲状腺ホルモンが低下すると、LDL受容体発現低下などを介してLDLコレステロールが上昇します。
本症例でも総コレステロール 288mg/dL とすでに高値であり、脂質代謝異常を支持します。
各選択肢の検討
a ALP
誤りです。甲状腺機能低下症で特異的に高値になる項目ではありません。むしろ低めから正常のことが多く、少なくとも典型所見としては押さえません。b アルブミン
誤りです。甲状腺機能低下症そのものでアルブミン高値は一般的ではありません。c クレアチンキナーゼ
正しいです。筋代謝異常により上昇しやすい項目です。d LDLコレステロール
正しいです。甲状腺機能低下症では高LDL血症を伴いやすいことが重要です。e 抗TSH受容体抗体〈TRAb〉
誤りです。TRAbはBasedow病などの甲状腺機能亢進症で問題になる抗体です。本症例の病態とは逆です。
ひっかけポイント
甲状腺疾患の自己抗体といえば何でも陽性になりそうに見えますが、TRAbは亢進症側の抗体です。
甲状腺機能低下症で自己免疫を考えるなら、典型は抗TPO抗体や抗サイログロブリン抗体です。
まとめ
甲状腺機能低下症で高値を示しやすい代表は、CKとLDLコレステロールです。
筋代謝異常と脂質代謝異常の組み合わせで覚えると整理しやすくなります。
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