119F62｜第119回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 76 歳の男性。強いふらつきを主訴に救急車で搬入された。現病歴 ： 3 か月前から倦怠感やふらつきが目立ち、寒がるようになった。動作緩慢、便秘および経口摂取減少も出現したが加齢によるものと本人が思い様子をみていた。本日、倦怠感とふらつきが増強したため妻が救急車を要請した。既往歴 ： 1 年4 か月前に中咽頭癌に対し化学放射線療法が施行され、6 か月ごとに定期通院中。生活歴 ： 70 歳まで会社役員。妻と2 人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は日本酒1 ～2 合/日を40 年間。家族歴 ： 弟が慢性肝炎。現 症 ： 意識は清明。身長165 cm、体重60 kg。体温35.8 ℃。心拍数48/分、整。血圧98/68 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97 %（room air）。皮膚は乾燥しているが、色素沈着は認めない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥しているが、咽頭発赤は認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。検査所見 ： 尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球362 万、Hb 11.7 g/dL、Ht 35 %、白血球4,100、血小板14 万。血液生化学所見：総蛋白6.3 g/dL、総ビリルビン0.5 mg/dL、AST 34 U/L、ALT 32 U/L、LD 220 U/L（基準124～222）、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、血糖92 mg/dL、総コレステロール288 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 2.8 mEq/L、Cl 101 mEq/L、TSH 98 μU/mL（基準0.2～4.0）、FT3 1.8 pg/mL（基準2.3～4.3）、FT4 0.1 ng/dL（基準0.8～2.2）、コルチゾール12.4 μg/dL（基準5.2～12.6）。CRP 0.1 mg/dL。心電図は洞性徐脈でST-T 変化を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比48 %。 初療室で輸液を開始した。次に行う対応で適切なのはどれか。
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正解: c
正解
c 甲状腺ホルモン薬内服
この問題の病態
この患者は、意識は清明ですが、
- 低体温
- 徐脈
- 動作緩慢
- 便秘
- 皮膚乾燥
- TSH著明高値
- FT4著明低下
から、重度の原発性甲状腺機能低下症です。
輸液で循環を支えたうえで、次に必要なのは甲状腺ホルモン補充です。
なぜ c か
甲状腺機能低下症の治療の基本は、レボチロキシンによる補充療法です。
この症例では意識は清明であり、設問の選択肢の中では甲状腺ホルモン薬内服がもっとも適切です。
ひっかけポイント
重症の甲状腺機能低下症を見ると、すぐに「粘液水腫性昏睡」を連想しがちですが、この患者は意識清明です。
粘液水腫性昏睡なら、より集中治療的対応や静注製剤を考える場面ですが、本問ではそこまでではありません。
また、K 2.8mEq/L に目がいって塩化カリウムを選びたくなるのも典型的な誤答です。
低K補正は必要でも、急速静注は危険であり、設問で問われている「次に行うべき根本対応」ではありません。
各選択肢の検討
a 利尿薬静注
誤りです。心不全やうっ血の所見はなく、むしろ循環維持のために輸液を開始している状況です。b ヨウ素含有食品摂取
誤りです。甲状腺ホルモン不足の治療はヨウ素摂取ではなくホルモン補充です。c 甲状腺ホルモン薬内服
正しいです。原因治療として最優先です。d 脂質異常症治療薬内服
誤りです。高コレステロール血症は甲状腺機能低下症に伴う二次性変化であり、まず甲状腺機能を是正します。e 塩化カリウム液急速静注
誤りです。K 2.8mEq/L は低値ですが、急速静注は危険です。補正が必要でも慎重に行います。しかも本問で優先すべき根本対応は甲状腺ホルモン補充です。
まとめ
この症例では、輸液の次に行うべきことは甲状腺ホルモン補充です。
国試では、検査値の一部に引っ張られず、原因治療が何かを見失わないことが重要です。
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