119F67｜第119回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 73 歳の女性。記銘力低下を主訴に長女に連れられて来院した。現病歴 ： 2 か月前から急に物忘れがひどくなり、家族に心配され来院した。①バスに乗って買い物に行っても、②レジでの支払いができなくなり、生活用品は長女が買って届けている。食事は宅配のお弁当を利用しており、③ひとりで食べられる。しかし偏食のため食べ残しが多い。④着替えは自分でできる。最近は家で過ごす時間が長くなり、友人から誘われても⑤趣味のゲートボールに行かなくなった。既往歴 ： 18 歳時に虫垂炎で手術歴あり。生活歴 ： 喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。車で30 分の距離に長女夫婦が住んでいる。アレルギー歴はない。家族歴 ： 父は心筋梗塞で死亡。母は肺炎で死亡。夫は梅毒罹患歴があり、3 年前、75 歳時に膵癌で死亡。現 症 ： 意識は清明。意思疎通は可能で、礼節は保たれている。身長157 cm、体重52 kg。体温36.2 ℃。脈拍84/分、整。血圧128/76 mmHg。呼吸数12/分。皮膚と粘膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は右下腹部に手術痕を認める。歩行はゆっくりだが、前傾姿勢は認めない。検査所見 ： 尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球438 万、Hb 13.2 g/dL、Ht 40 %、白血球6,800、血小板21 万。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、AST 26 U/L、ALT 18 U/L、LD 162 U/L（基準124～222）、γ-GT 16 U/L（基準9 ～32）、アンモニア22 μg/dL（基準18～48）、尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、血糖96 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 98 mEq/L、Ca 8.6 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。 血中梅毒トレポネーマ抗体〈TPHA〉と非トレポネーマ脂質抗体〈RPR〉はいずれも陽性、ヒト免疫不全ウイルス〈HIV〉抗原抗体は陰性であった。頭部単純CT で明らかな異常を認めない。記銘力低下の原因を鑑別するために追加すべき血液検査項目はどれか。2 つ選べ。
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正解: c・e
正解
c ビタミンB1
e 甲状腺刺激ホルモン〈TSH〉
問題の考え方
この患者は梅毒血清反応陽性ですが、それだけで記銘力低下の原因が神経梅毒と断定できるわけではありません。
高齢者の認知機能低下では、まず可逆的、治療可能な原因を鑑別することが重要です。
この設問で優先して追加すべきなのは、
- 栄養障害による認知機能低下
- 内分泌異常による認知機能低下
をみる検査です。
選ぶべき 2 つ
c ビタミンB1
ビタミンB1欠乏では、記憶障害や意識障害、精神症状をきたすことがあります。
典型はウェルニッケ脳症、コルサコフ症候群ですが、偏食や栄養不良でも問題になります。
本症例でも偏食と食べ残しがあり、栄養評価は重要です。
e 甲状腺刺激ホルモン〈TSH〉
甲状腺機能低下症では、物忘れ、意欲低下、抑うつ、思考緩慢などを生じ、認知症様にみえることがあります。
したがって、TSHは認知機能低下の可逆的原因検索として重要です。
各選択肢の検討
a 葉酸
誤りです。葉酸欠乏も全く無関係ではありませんが、この設問で優先度が高い可逆的原因としてはB1とTSHがより重要です。b ビタミンD
誤りです。ビタミンDは骨代謝や筋力低下との関連が中心で、急な記銘力低下の鑑別として優先度は高くありません。c ビタミンB1
正しいです。栄養障害に伴う記憶障害を鑑別するために追加します。d β2-マイクログロブリン
誤りです。腫瘍や腎機能関連の指標としては意味がありますが、この文脈では適切ではありません。e 甲状腺刺激ホルモン〈TSH〉
正しいです。可逆的な認知機能低下の鑑別として重要です。
ひっかけポイント
梅毒血清反応陽性を見ると、すぐに「神経梅毒だ」と飛びつきたくなります。
しかし国試では、まず他の可逆的原因を除外する視点が大切です。
まとめ
記銘力低下の鑑別では、栄養障害と甲状腺機能異常を忘れてはいけません。
この問題で追加すべき血液検査は、ビタミンB1とTSHです。
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