119F71｜第119回 医師国家試験 過去問

正解

e ECMO〈Extracorporeal membrane oxygenation〉

病態の整理

この症例は、

• II、III、aVF の ST 上昇
• 右側胸部誘導でも ST 上昇
• 心エコーで右室壁運動低下
• 低血圧
• その後に致死性不整脈を起こして除細動後に洞調律へ復帰

という流れから、右室梗塞を伴う下壁 STEMI による重症心原性ショックと考えます。

洞調律に戻っても、

• 平均血圧 60 mmHg 以上の維持が困難
• 心拍数 120/分超
• 不穏状態

であり、循環不全が持続していることが重要です。
この段階では、再灌流治療までの橋渡しとして、より強力な循環補助が必要です。

なぜ ECMO か

ECMO、実臨床では主に VA-ECMO を想定します。
VA-ECMO は、心拍出が保てない急性心原性ショックに対して、

• 全身循環の補助
• 酸素化の補助
• 冠動脈インターベンションまでの時間稼ぎ

を同時に行えるのが利点です。

この症例では、右室梗塞が強く、さらに心停止蘇生後で血行動態が極めて不安定です。
IABP よりも強力で即効性のある補助循環が必要であり、ECMO が最も適切です。

各選択肢の検討

• a 植込み型除細動器
  誤りです。植込み型除細動器は慢性期の二次予防で考える治療であり、今この場の急性循環不全を立て直す治療ではありません。

• b 永久ペースメーカ
  誤りです。永久ペースメーカは持続する高度徐脈や房室ブロックで検討します。本症例は頻脈であり、適応ではありません。

• c 補助人工心臓〈VAD〉
  誤りです。一般に外科的導入を要する補助人工心臓は、急性心筋梗塞のカテーテル室で直ちに行う次の一手としては現実的ではありません。しかも右室梗塞主体のショックで、まず必要なのは迅速な全身循環補助です。

• d 大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉
  誤りです。IABP は左室後負荷軽減と冠灌流改善が主な作用で、右室梗塞主体の重症ショックでは補助力が不十分です。補助循環としての強さは ECMO に劣ります。

• e ECMO〈Extracorporeal membrane oxygenation〉
  正しいです。急性心筋梗塞に伴う難治性心原性ショックに対し、再灌流治療までの循環維持として最も適しています。

ひっかけポイント

この問題で迷いやすいのは IABP と ECMO の使い分けです。

IABP が向く場面

• 左室補助が主な目的
• 比較的軽い循環不全
• ECMO ほど強力な補助が不要な場面

ECMO が向く場面

• 血圧維持が困難
• 心停止後
• 強い心原性ショック
• 右室梗塞を含めた重篤な循環破綻

この症例は明らかに後者です。

まとめ

この患者は、右室梗塞を伴う STEMI の難治性心原性ショックです。
次に行うべき治療は、再灌流までの強力な補助循環としての ECMO です。