111Q246｜第111回 薬剤師国家試験 過去問
79 歳男性。身長 165 cm、体重 47 kg。口渇が著明で、発熱や咳嗽を主訴に 総合病院を受診し、入院後に誤嚥性肺炎と診断され、入院当日から処方1 による治 療が開始された。 （処方1 ） 点滴静注 注射用アンピシリンナトリウム・スルバクタムナトリウム （3 g/バック 1 バック） 3 g 1 日4 回 朝昼夕食後・就寝前 1 時間かけて投与 5 日連日投与 喀痰培養検査で、Klebsiella pneumoniae が同定され、薬剤感受性試験の結果は 以下のとおりであったが、肺膿瘍は認められなかった。 （薬剤感受性試験の結果） 抗菌薬 MIC（μg/mL） 判定 アンピシリン ≧ 32 Resistant（耐性） ピペラシリン ≧ 128 Resistant（耐性） セフトリアキソン ≦1 Susceptible（感性） タゾバクタム・ピペラシリン ≦ 16 Susceptible（感性） この結果を踏まえて、新たな抗生物質の投与により、誤嚥性肺炎は軽快に向かっ たが、軽度の舌苔が認められた。含嗽はしていたが、12 日目より口腔咽頭カンジ ダ症を発症したため、処方2 が追加となった。 （処方2 ） イトラコナゾール経口液1 ％ 1 回 20 mL（1 日 20 mL） 1 日1 回 空腹時 7 日分 また、食事摂取困難な日が継続していたことから、栄養摂取方法について検討が なされた。 本症例における薬剤師の対応として正しいのはどれか。１つ選べ。
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正解: 3
正答
3
この問題のポイント
感受性結果に基づく抗菌薬選択、肺炎の治療期間、イトラコナゾール経口液の局所作用、中心静脈栄養を一つずつ判断します。
解説
分離されたKlebsiella pneumoniaeはピペラシリン単剤に耐性で、感受性を示すセフトリアキソンやタゾバクタム・ピペラシリンなどが候補です。肺膿瘍がなく改善している肺炎に、一律30日以上の抗菌薬投与は不要です。口腔咽頭カンジダ症にイトラコナゾール経口液を用いる場合は、空腹時に服用し、薬液を病変部へ接触させてから嚥下するよう指導します。フルカリックは高浸透圧の高カロリー輸液であり、末梢ではなく中心静脈から投与します。ジフェンヒドラミンは抗コリン作用による口渇と鎮静を起こし得る第1世代抗ヒスタミン薬で、誤嚥への治療ではなく、高齢者ではむしろリスクを高めるおそれがあります。
選択肢の確認
1．薬剤感受性試験結果より、処方1 の薬剤をピペラシリンへ切り替えるよう提案 した。：誤り。ピペラシリンは耐性判定です。
2．新たな抗生物質への切り替え後は、少なくとも 30 日以上投与することを提案 した。：誤り。肺膿瘍もなく改善しており、長期投与の根拠がありません。
3．処方2 の薬剤は、服薬時に数秒間口に含み、口腔内全体に行き渡らせた後に嚥 下する旨を患者に指導した。：正答。病変部へ薬液を接触させる適切な服用法です。
4．食事摂取困難の対応として、フルカリック輸液 （注）を末梢静脈から投与するよ う提案した。：誤り。高カロリー輸液なので中心静脈から投与します。
5．誤嚥が認められた場合の対応として、ジフェンヒドラミンの使用を提案した。 （注：総合ビタミン・糖・アミノ酸・電解質を含む高カロリー輸液）：誤り。抗コリン・鎮静作用は高齢者の口腔乾燥や嚥下機能に不利です。
覚えるポイント
感受性Rの単剤は選ばず、改善した単純肺炎を漫然と延長しません。イトラコナゾール経口液は口腔内へ行き渡らせ、TPNは中心静脈から投与します。