111Q252｜第111回 薬剤師国家試験 過去問
65 歳女性。身長 147 cm、体重 48 kg。非ホジキンリンパ腫の既往があり、 3 年前に胸部放射線治療を実施し、がん疼痛に対して鎮痛薬を内服していた。その 後、放射線性心膜炎と心嚢液貯留が認められ、循環器内科で経過観察中であった。 今年4 月、労作時呼吸困難を主訴に受診し、急性心不全と診断され入院となった。 薬剤師が持参薬の確認を行ったところ、処方1 及び処方2 の薬剤を持参していた。 （処方1 ） ロキソプロフェン Na 錠 60 mg 1 回1 錠（1 日3 錠） レバミピド錠 100 mg 1 回1 錠（1 日3 錠） 1 日3 回 朝昼夕食後 10 日分 （処方2 ） テルミサルタン錠 20 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） 1 日1 回 朝食後 10 日分 胸部 X 線で両側胸水と心拡大が認められ、心エコーで左室駆出率は 40％に低下 していた。なお、心嚢液貯留は認めなかったが、入院直後の検査値から、処方1 と 処方2 を入院後も継続し、処方3 の追加が検討された。 検査値： 項目 入院3 ケ月前 入院直後 血圧（mmHg） 124/82 138/90 CCr（mL/min） 57.3 48.6 白血球（/μL） 4,000 4,200 CRP（mg/dL） 0 0.2 （処方3 ） ダパグリフロジン錠 10 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） フロセミド錠 10 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） エプレレノン錠 25 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） 1 日1 回 朝食後 10 日分 医師に伝える薬学的提案として適切な内容はどれか。２つ選べ。
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正解: 2・5
正答
2・5
この問題のポイント
心不全・腎機能低下例で、NSAIDs、ARB、利尿に働く薬の組合せによる急性腎障害と、SGLT2阻害薬に伴う尿路感染への対応を評価します。
解説
ロキソプロフェンは腎プロスタグランジン産生を抑えて輸入細動脈を収縮させ、テルミサルタンは輸出細動脈を拡張します。さらにフロセミドやダパグリフロジンによる体液量減少が加わると、糸球体内圧が低下して急性腎障害を起こしやすくなります。NSAIDsはNa・水貯留により心不全を悪化させることもあるため、鎮痛薬をアセトアミノフェンへ変更する提案が妥当です。SGLT2阻害薬では尿路・性器感染を観察し、尿路感染が成立した場合は重症度、培養、腎機能に応じてレボフロキサシンなどで治療します。予防的な抗菌薬投与を意味するものではありません。
選択肢の確認
1．処方3 による低カリウム血症が、レバミピド錠により増強される。：誤り。レバミピドにその相互作用はなく、エプレレノンでは高K血症にも注意します。
2．処方3 を開始するにあたり急性腎障害を引き起こす誘発要因が疑われるため、 ロキソプロフェンナトリウム錠をアセトアミノフェン錠へ変更する。：正答。腎血流低下と心不全悪化の要因を除きます。
3．ダパグリフロジン錠は浮腫を発現するため、中止する。：誤り。尿糖・Na排泄を促し、心不全にも用いられます。
4．エプレレノン錠は心不全において腎保護的にはたらくため増量する。：誤り。ARB併用と腎機能低下を踏まえ、K値と腎機能を監視すべきです。
5．尿路感染時には、レボフロキサシン錠を追加する。：正答。感染成立時の治療候補ですが、病態と腎機能に合わせて選択します。
覚えるポイント
NSAID＋レニン・アンジオテンシン系阻害薬＋利尿・脱水は急性腎障害の危険な組合せです。SGLT2阻害薬では尿路・性器感染も確認します。