38PM190｜第38回 管理栄養士国家試験 過去問
次の文を読み「188」、「189」、「190」に答えよ。 K 病院の消化器内科病棟に配置されている管理栄養士である。 患者は、75 歳、男性。C 型慢性肝炎で、10 年前より通院加療していた。摂食機能に問題はない。最近、朝方の全身倦怠感が強くなり受診したところ、精査目的で入院となった。 入院時、身長165 cm、体重55 kg、BMI 20.2 kg/m²。標準体重60 kg。浮腫（-）、腹水（-）。空腹時の血液検査値は、アルブミン2.7 g/dL、血糖90 mg/dL、AST 65U/L、ALT 50 U/L、アンモニア65 μg/dL（基準値30～80 μg/dL）。 毎日モニタリングしていたところ、患者との意思疎通が困難となり、患者の食事摂取量は著しく低下してきた。血液検査値は、アルブミン2.5 g/dL、血糖92 mg/dL、AST 68 U/L、ALT 52 U/L、アンモニア106 μg/dL であった。この状況での栄養管理として、最も適切なのはどれか。1 つ選べ。
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正解: 3
正答
3
この問題のポイント
肝硬変患者に意思疎通困難と高アンモニア血症が現れ、食事摂取量も著しく低下したときの栄養管理を選ぶ問題です。
解説
意思疎通困難とアンモニア106 μg/dLから、肝性脳症が疑われます。さらに食事摂取量が著しく低下しているため、必要な栄養を経口食だけで確保するのは困難です。消化管を使用できる本症例では、分枝アミノ酸（BCAA）を多く含む肝不全用経腸栄養剤を用います。
肝硬変ではBCAAが低下し、芳香族アミノ酸との比であるFischer比が低下しやすくなります。肝不全用栄養剤はこのアミノ酸不均衡の是正をねらうものであり、「芳香族アミノ酸そのものがアンモニアの原因」という意味ではありません。また、エネルギー不足による体たんぱく質の分解は窒素負荷を増やすため、総エネルギー量をむやみに減らしません。
選択肢の確認
1．投与する総エネルギー量を減らす。
適切でない。エネルギー不足は異化を進め、アンモニア産生を助長します。
2．分割食にする。
適切でない。摂取量が著しく低下し意思疎通も困難な状況で、分割食だけでは対応できません。
3．肝不全用経腸栄養剤の投与を開始する。
最も適切。BCAAを多く含む肝不全用栄養剤により、アミノ酸不均衡に配慮しながら不足する栄養を補えます。
4．末梢静脈栄養を開始する。
適切でない。摂食機能に問題はなく経腸が使え、肝性脳症に対応した経腸栄養剤が優先されます。
覚えるポイント
- 意識・意思疎通の変化と高アンモニア血症から肝性脳症を疑う。
- 摂取不足があり消化管を使える場合は、BCAAを多く含む肝不全用経腸栄養剤が選択肢となる。
- エネルギー不足は異化を進めるため、必要量を確保する。