111PM018｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

3．起坐呼吸

この問題のポイント

心不全の症状を、どちらの心室が障害されて血液がどこにたまるかによって、左心不全と右心不全に分けて考える問題です。左心不全では、左心の上流にある肺に血液がたまる（肺うっ血）ため、呼吸器の症状が出ます。右心不全では、右心の上流にある全身の静脈に血液がたまるため、全身の静脈うっ滞の症状が出ます。選択肢のうち、肺うっ血から生じるのは起坐呼吸だけです。

解説

血液の流れと「上流にたまる」という考え方

血液は次の順に流れます。

全身 → 上・下大静脈 → 右心房 → 右心室 → 肺動脈 → 肺 → 肺静脈 → 左心房 → 左心室 → 大動脈 → 全身

ポンプ（心室）の力が落ちると、送り出しきれない血液はそのポンプの上流にたまります。これを後方障害といいます。同時に、下流へは十分な血液が届かなくなります。これを前方障害といいます。症状はこの2つの方向から整理すると覚えやすくなります。

左心不全の症状

肺うっ血（後方障害）：肺静脈の圧が上がると、肺の毛細血管から間質や肺胞へ水分が漏れ出し、ガス交換が妨げられます。その結果、次の症状が出ます。

• 労作時の呼吸困難
• 発作性夜間呼吸困難
• 起坐呼吸
• 咳嗽、頻呼吸
• 断続性ラ音（水泡音）、喘鳴（心臓喘息）
• 肺水腫が進んだ場合のピンク色の泡沫状の痰

心拍出量の低下（前方障害）：易疲労感、四肢の冷感、チアノーゼ、血圧の低下、尿量の減少、意識レベルの低下がみられます。

起坐呼吸が起こるしくみ

仰向けに寝ると、下肢や腹部の静脈血が心臓へ戻りやすくなり、静脈還流量が増えます。弱った左心室はこの血液を送り出しきれないため、肺うっ血が悪化します。さらに、腹部の臓器が横隔膜を押し上げるので、肺が広がりにくくなります。

上体を起こすと、血液が下半身にとどまって静脈還流量が減り、横隔膜も下がって換気しやすくなります。そのため呼吸が楽になります。患者が枕を重ねて寝たり、座ったまま眠ったりするのはこのためです。

発作性夜間呼吸困難も同じ系統の症状です。就寝後しばらくすると、日中に下肢にたまっていた間質液が血管内に戻り、循環血液量が増えて肺うっ血が強まることで起こります。

右心不全の症状

右心室のポンプ機能が落ちると、右心房から大静脈、全身の静脈へと血液がうっ滞します。その結果、次の症状が出ます。

• 頸静脈怒張
• 肝腫大（うっ血肝）
• 下腿・足背・仙骨部の浮腫
• 胸水・腹水、体重の増加
• 消化管のうっ血による食欲不振・悪心・腹部膨満

右心不全の最も多い原因は、左心不全の進行です。左心不全で肺うっ血が続くと肺の血管の圧が上がり、右心室に負担がかかります。このほか、慢性の肺疾患による肺性心、肺血栓塞栓症、右室梗塞なども原因になります。実際の患者は両心不全の状態であることが多く、両方の症状が混在します。

看護での生かし方

• 呼吸困難を訴える患者には、ファウラー位から起坐位をとってもらいます。オーバーベッドテーブルに枕を置いて前かがみになれるようにし、下肢を下げると、静脈還流が減って呼吸が楽になります。
• 酸素療法、塩分・水分制限、水分出納の管理を行います。
• 毎日同じ条件で体重を測定します。短期間での体重増加は体液貯留のサインであり、心不全の悪化を早く見つける重要な手がかりになります。

選択肢の確認

1．肝腫大：肝臓の血液は肝静脈から下大静脈を通って右心房へ戻るため、右心房の圧が上がると肝臓に血液がうっ滞して腫れます（うっ血肝）。これは右心不全の代表的な所見で、右季肋部の圧痛や、肝臓を圧迫すると頸静脈の怒張が強まる肝頸静脈逆流を伴うことがあります。左心不全が進んで両心不全になればみられますが、左心不全そのものの症状ではありません。

2．下腿浮腫：全身の静脈の圧が上がると、毛細血管から間質へ水分が漏れ出します。浮腫は重力の影響を受ける下腿や足背に出やすく、寝ている時間の長い患者では仙骨部や背部に出やすくなります。指で押すと跡が残る圧痕性浮腫が特徴で、右心不全の症状に分類されます。浮腫はネフローゼ症候群や肝硬変による低アルブミン血症などでも起こるため、浮腫があるからといって心不全とは限りません。

3．起坐呼吸：正答。左心不全による肺うっ血のため、仰向けでは静脈還流量の増加と横隔膜の挙上によって呼吸困難が強まり、上体を起こすと楽になる症状です。労作時の呼吸困難、発作性夜間呼吸困難と並ぶ、左心不全の代表的な呼吸器症状です。

4．頸静脈怒張：右心房の圧（中心静脈圧）が上がると、その圧が上大静脈を介して頸静脈に伝わり、頸静脈が怒張します。観察は上体を約45度起こした姿勢で行い、右心不全による体静脈うっ血を示す所見として評価します。右心系への血液の流入が妨げられる心タンポナーデや緊張性気胸でもみられるため、あわせて覚えておくと鑑別問題に対応できます。

覚えるポイント

• 心不全の症状は「ポンプの上流にたまる」で考えます。左心の上流は肺、右心の上流は全身の静脈です。
• 左心不全は、肺うっ血（労作時の呼吸困難、発作性夜間呼吸困難、起坐呼吸、水泡音、ピンク色の泡沫状の痰）と、心拍出量の低下（易疲労感、四肢の冷感、尿量の減少）が特徴です。
• 右心不全は、体静脈うっ血（頸静脈怒張、肝腫大、下腿浮腫、腹水、体重増加、食欲不振）が特徴です。
• 起坐呼吸は、仰臥位で静脈還流量が増えて肺うっ血が悪化するために起こり、座位で軽くなります。ケアの基本はファウラー位から起坐位です。
• 右心不全の最も多い原因は左心不全で、進行すると両心不全になります。体重の急な増加は体液貯留のサインです。