111PM044｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

3．カテーテルの固定位置を毎日確認する。

この問題のポイント

中心静脈栄養法（TPN）を受けている患者について、中心静脈カテーテルを留置している間の管理を問う問題です。留置中に特に注意すべき合併症は、カテーテル関連血流感染とカテーテルの位置のずれ・事故抜去です。これらを防ぐために看護師が毎日何を観察し、何をしてはいけないかを考えると、正答を選べます。あわせて、刺入部は「観察できるように」覆うこと、消毒は「ドレッシング交換時に」行うこと、抗菌薬は「予防には使わない」ことも押さえます。

解説

問題文には具体的な場面の設定がなく、中心静脈カテーテル留置中の標準的な管理を問うています。起こりやすい合併症と、それぞれの予防策を整理して判断します。

中心静脈栄養法とは

鎖骨下静脈・内頸静脈・大腿静脈、または上腕の静脈（PICC：末梢挿入型中心静脈カテーテル）からカテーテルを入れ、先端を上大静脈などの中心静脈に置きます。そこから、高濃度のブドウ糖・アミノ酸などを含む高カロリー輸液を投与する方法です。

末梢静脈から投与できる輸液の浸透圧比は、おおむね3程度までとされています。それより高張な輸液は静脈炎を起こしやすいため、血流が多く輸液がすぐに薄まる中心静脈を使います。対象は、消化管が使えない患者や、経口・経腸栄養だけでは必要量をとれない状態が長く続く患者です。

挿入時には気胸や動脈穿刺などが起こることがあります。そのため挿入後は、胸部エックス線撮影で先端の位置と気胸の有無を確認します。

留置中に注意する合併症

• カテーテル関連血流感染：主に、刺入部の皮膚の細菌がカテーテルの外側を伝って、または接続部から内腔を通って侵入して起こります。発熱や悪寒戦慄がみられ、刺入部の発赤・腫脹・圧痛・排膿を伴うこともあります。ただし、刺入部に所見がないことも少なくありません。留置中に原因のわからない発熱があれば、まずこれを疑います。
• 位置のずれ・事故抜去：体動、固定のゆるみ、せん妄や認知機能低下による自己抜去などで起こります。抜けかけて浅くなると、先端が血流の少ない末梢側の静脈や血管外に移り、静脈炎・血栓・輸液の血管外漏出の原因になります。完全に抜けると、出血や空気塞栓の危険があります。逆に深く入り込むと、先端が右心房を刺激して不整脈を起こすことがあります。
• 閉塞・血栓：閉塞は輸液の滴下不良として、血栓は挿入側の腕や頸部などの腫脹として現れることがあります。
• 代謝性合併症：開始初期の高血糖、急な中止による低血糖、ビタミンB1欠乏による乳酸アシドーシスがあります。長く低栄養だった患者では、リフィーディング症候群にも注意します。

固定位置の確認が重要な理由

カテーテルの先端位置は挿入時に確認されていますが、その後の体動やテープのはがれで変わり得ます。

一般的な中心静脈カテーテルには、先端からの長さを示す目盛りがあります。そのため、刺入部の位置で読む値は、体内に入っている長さ（挿入長）です。挿入時にはこの値を「○cm固定」のように記録します。毎日次の点を確認し、記録と比べます。

• 刺入部の位置にあるカテーテルの目盛り（挿入長）が、記録した値と変わっていないか
• 固定テープや縫合糸にゆるみ・はがれがないか、体外部分のカテーテルが引っ張られたり折れ曲がったりしていないか

PICCなどでは、刺入部からハブまでの長さ（体外長）を測って比べる方法もあります。これは目盛りで読む挿入長とは別の指標なので、混同しないようにします。

ずれを見つけても、自己判断で押し戻してはいけません。体外に出ていた部分は清潔ではなく、押し込むと汚染された部分を血管内に入れることになるためです。医師に報告し、先端位置の確認（胸部エックス線など）や対応について指示を受けます。

感染予防の基本

• 刺入部：透明な滅菌フィルムドレッシングで覆い、毎日観察します。交換の目安は、透明フィルムで週1回程度、ガーゼで2日ごとです。汚染・湿潤・はがれがあれば、その都度交換します。消毒は交換時に、クロルヘキシジンアルコールやポビドンヨードなどで行います。
• 接続部：操作前に手指衛生を行い、接続部をアルコール綿などで消毒します。閉鎖式の輸液回路を使い、回路を開放する回数を最小限にします。
• 挿入時：帽子・マスク・滅菌ガウン・滅菌手袋・大きな滅菌ドレープを用いるマキシマルバリアプリコーションで行います。
• 抜去の判断：カテーテルが必要かどうかを毎日評価し、不要になれば速やかに抜去します。

臨床では、清拭・更衣・体位変換のときにカテーテルを引っ張らないよう注意し、シャワー浴では刺入部を防水フィルムで保護します。自己抜去の危険がある患者では、固定方法や寝衣を工夫します。

選択肢の確認

1．カテーテルの刺入部は見えないように覆う。：刺入部は、発赤・腫脹・排膿などの感染徴候や、カテーテルの抜けかけがないかを毎日観察する必要があります。そのため、透明な滅菌フィルムドレッシングで覆い、はがさずに外から見えるようにするのが基本です。刺入部を隠してしまうと異常の発見が遅れるため、不適切です。出血・浸出液や発汗が多いときはガーゼを使うこともありますが、目的は隠すことではありません。その場合も2日ごとを目安に交換し、観察の機会を確保します。

2．カテーテル刺入部を定期的に消毒する。：刺入部の消毒は、決まった間隔ごとに単独で行う処置ではなく、ドレッシング交換のときに行うものです。透明フィルムの交換は週1回程度が目安なので、結果的に消毒も一定の間隔になります。しかし、「定期的に消毒すること」自体が管理の目的ではありません。汚染・湿潤・はがれがあれば、予定を待たずに交換・消毒します。反対に、異常がないのに消毒のためだけにドレッシングをはがすと、刺入部が外にさらされて汚染の危険が高まります。皮膚の損傷や事故抜去にもつながるため、適切とはいえません。

3．カテーテルの固定位置を毎日確認する。：正答。刺入部の位置にあるカテーテルの目盛り（挿入長）が、挿入時に記録した「○cm固定」の値と変わっていないかを毎日確認します。あわせて、固定テープや縫合糸にゆるみ・はがれがないかも確認します。抜けかけや入り込みを早く見つけることで、静脈炎・血管外漏出・不整脈・事故抜去などを防げます。ずれを見つけたら押し戻さず、医師に報告します。

4．予防的に抗菌薬の投与を行う。：抗菌薬を予防的に全身投与しても、カテーテル関連血流感染を防ぐ効果は示されていません。かえって耐性菌の出現やクロストリディオイデス・ディフィシル感染症などを招くおそれがあるため、推奨されていません。刺入部に抗菌薬軟膏を塗ることも、耐性菌や真菌感染を助長するおそれがあるため、原則として行いません。感染は、無菌操作、刺入部と接続部の管理、不要なカテーテルの早期抜去によって防ぎます。抗菌薬は、感染が疑われたときに血液培養を採取したうえで「治療」として使うものです。「予防」とは区別して覚えます。

覚えるポイント

• 中心静脈カテーテル留置中は、血流感染と位置のずれ・事故抜去に特に注意します。原因のわからない発熱では、まずカテーテル感染を疑います。挿入後は胸部エックス線で先端位置と気胸の有無を確認します。
• 刺入部は透明フィルムで覆い、毎日観察します。交換の目安は透明フィルムで週1回程度、ガーゼで2日ごとです。汚染・湿潤・はがれがあればその都度交換し、消毒は交換時に行います。
• 固定状態と刺入部の目盛り（挿入長）を毎日確認し、記録と比べます。一般的なカテーテルの目盛りは先端からの長さを示すので、刺入部で読む値は体内に入っている長さです。刺入部からハブまでの長さである体外長とは、別の指標として区別します。ずれていても押し戻さず、医師に報告します。
• 予防的な抗菌薬投与や、刺入部への抗菌薬軟膏は行いません。感染予防の柱は、挿入時のマキシマルバリアプリコーション、接続部の消毒と閉鎖式回路、不要なカテーテルの早期抜去です。
• 代謝性合併症として、開始時の高血糖、急な中止による低血糖、ビタミンB1欠乏による乳酸アシドーシス、リフィーディング症候群を押さえておきます。