111PM116｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

3．Bさんの気道確保の準備

この問題のポイント

火災現場から同時に搬送された親子のうち、誰のどの問題に最初に備えるべきかを判断する問題です。手がかりは「煙に巻き込まれそうになった」「髪と鼻毛が焦げている」「顔面（右頰部）の熱傷」の3つで、いずれも気道熱傷を疑う所見です。いまのバイタルサインが正常でも、気道は数時間のうちに浮腫で閉塞するおそれがあります。そのため、ABCの原則に従って気道確保に備えることが最優先になります。

解説

状況の整理

2人は、発災（地震）から3時間後に、地震の後に起きた火災の現場付近から搬送されてきました。受傷はその火災から避難する際に起きているため、受傷から搬送までの正確な経過時間は問題文からは分かりません。

• A君（6歳）は、避難時に転倒して左肘関節付近が腫れて痛んでいます。バイタルサインに異常はなく、骨折（小児の肘周囲では上腕骨顆上骨折が代表的）などが疑われます。
• Bさん（32歳）は、煙の中で子どもをかばい、髪の一部と鼻毛の一部が焦げています。右頰部（2cm×2cm）と右上肢（5cm×10cm）に、紅斑と水疱を伴う熱傷があります。バイタルサインに異常はなく、熱傷部位の疼痛を訴えています。

2人ともバイタルサインは正常で、目に見える訴えもA君の腫脹とBさんの熱傷の痛みです。そのため一見すると緊急度に大きな差はないように見えます。この問題の核心は、ここでこれから悪化する危険が高いのは誰かを見抜くことにあります。

Bさんの熱傷の評価

紅斑に水疱を伴い疼痛が強いことから、深度はII度（浅達性II度が考えやすい）です。面積は、患者の手掌（指を含む）が体表面積の約1%という手掌法で見ると、右上肢の50cm²も頰部の4cm²もこれより十分小さくなります。つまり面積だけで判断すれば軽症の範囲です。

しかし熱傷の重症度は、面積と深度だけでなく、部位と合併損傷でも決まります。Artzの基準では、気道熱傷の合併は面積にかかわらず重症熱傷に分類されます。

気道熱傷とは

気道熱傷は、熱気や煙（煤・有毒ガス）を吸い込むことで起こる気道と肺の損傷です。次のような所見があれば疑います。

• 火災、特に閉鎖空間で煙を吸った受傷状況
• 顔面の熱傷
• 鼻毛・眉毛・頭髪の焼失
• 口腔や鼻腔内の煤、煤の混じった痰
• 嗄声、喘鳴、咳嗽、呼吸困難

熱で損傷した咽頭・喉頭の粘膜は、時間とともに浮腫が進みます。浮腫は受傷後数時間から24時間程度にわたって進行することがあり、輸液によって増強することもあります。声門周囲が腫れると短時間で気道が閉塞し、腫れてからでは喉頭展開も気管チューブの挿入も困難になります。

したがって、嗄声や喘鳴などの症状が出る前から気道確保の準備を整えておく必要があります。症状が出はじめたら、早期の気管挿管を検討します。搬送時に呼吸が安定していても、浮腫はこれから進行しうるため、安心してよい根拠にはなりません。

具体的な準備と観察

準備するものは次のとおりです。

• 高濃度酸素投与の器材（リザーバー付きマスクなど）
• 吸引器、バッグバルブマスク
• 気管挿管の器材
• 挿管困難に備えた外科的気道確保（輪状甲状靱帯切開）の器材

体位は、状態が許せば上体を挙上し、顔面・頸部の浮腫の軽減を図ります。観察では、呼吸数、呼吸音、嗄声や喘鳴の出現、口腔内の煤や痰の性状、意識状態を経時的に確認します。

火災で煙を吸った患者では、一酸化炭素中毒の併発にも注意します。一酸化炭素はヘモグロビンとの結合力が酸素よりはるかに強い物質です。一般的なパルスオキシメータは一酸化炭素ヘモグロビンを酸素化ヘモグロビンと区別できないため、SpO2が見かけ上正常に表示されます。頭痛や悪心、意識の変化に注意し、血液ガス分析で評価しながら高濃度酸素を投与します。

優先度の考え方

救急の初期評価は、A（気道）、B（呼吸）、C（循環）、D（意識・中枢神経）、E（全身観察と体温管理）の順に行います。気道の問題は数分で生命を脅かすため、常に最優先です。

病院内で行う災害時の二次トリアージ（PAT法）でも、顔面・気道熱傷の合併は緊急度の高い損傷として判断項目に挙げられています。災害時は人手も物品も限られます。「現在の異常」だけでなく「予測される急変」を見越して、生命に直結する問題に先に資源を配分することが求められます。

A君の肘への対応、Bさんの熱傷部位の冷却や鎮痛も必要なケアです。ただしいずれも、Bさんの気道の安全に備えたうえで並行または後から行うものです。

選択肢の確認

1．A君の既往歴の聴取：既往歴、アレルギー歴、服薬歴は、処置や投薬を安全に行うために必要な情報です。しかしA君は生理学的に安定しており、この情報がなくても直ちに生命の危険につながる状況ではありません。さらに、主な情報源となる母親のBさん自身が、気道熱傷の疑いで処置を優先すべき状態にあります。聴取は、Bさんの気道の安全に備えた後、Bさんの状態を見ながら行います。

2．A君への鎮痛薬の準備：小児の骨折疑いに対する疼痛緩和は大切なケアですが、生命を脅かす問題ではないため、Bさんの気道より優先されません。鎮痛薬は医師の指示のもと、体重やアレルギー歴を確認してから使用します。A君への初期対応として重要なのは、シーネ固定、患肢の挙上、冷却、そして末梢の循環・知覚・運動の観察です。小児の上腕骨顆上骨折では、区画症候群からフォルクマン拘縮に至る危険があります。そのため疼痛の増強、蒼白、脈拍消失、知覚異常、麻痺（5P）を見落とさないことが鎮痛と同じくらい大切です。

3．Bさんの気道確保の準備：正答。煙の曝露、頭髪と鼻毛の焦げ、顔面熱傷の組み合わせは、気道熱傷を強く疑わせます。受傷後に進行する咽頭・喉頭の浮腫で気道が急速に閉塞するおそれがあり、閉塞してからでは挿管自体が困難になります。バイタルサインが正常な今のうちに、挿管器材などの準備と呼吸状態の経時的観察を始めることが最優先です。

4．Bさんの熱傷 burn 部位の冷却：熱傷部位の冷却は、疼痛の緩和や組織損傷の進行を抑える目的で行う有用な処置で、Bさんの熱傷範囲は小さいため実施すること自体は差し支えありません。しかし冷却はあくまで局所の損傷と苦痛への対応であり、気道閉塞という生命の危機への備えより先に行う理由はありません。人手があれば気道確保の準備と並行して行いますが、初期対応としての優先度は選択肢3より低くなります。なお冷却に氷を直接当てることは避け、広範囲熱傷や小児では低体温に注意して範囲と時間を限ります。

覚えるポイント

• 気道熱傷を疑う所見は、火災（特に閉鎖空間）での煙吸入、顔面熱傷、鼻毛・眉毛の焼失、口腔内の煤、煤の混じった痰、嗄声・喘鳴です。バイタルサインが正常でも、症状が出る前に気道確保（挿管）の準備をします。
• 優先順位はABCDEの順で判断し、「いま異常があるか」だけでなく「これから急変しうるか」を重視します。
• 熱傷の深度は、I度が紅斑と疼痛、浅達性II度が水疱と強い疼痛、深達性II度が白っぽい水疱底と知覚鈍麻、III度が白色〜炭化と無痛です。
• 熱傷の面積は、手掌法（患者の手掌≒1%）、成人は9の法則、小児は頭部の比率が大きいため5の法則などで評価します。気道熱傷の合併は、面積にかかわらず重症として扱います。
• 煙を吸った患者では一酸化炭素中毒を考えます。SpO2は見かけ上正常に表示されるため当てにせず、高濃度酸素を投与します。
• 小児の肘周囲の骨折（上腕骨顆上骨折）では、固定・挙上・冷却とともに5Pを観察し、区画症候群とフォルクマン拘縮を防ぎます。