112AM024｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

4．意識障害

この問題のポイント

CO2ナルコーシスは、体内に二酸化炭素が過剰にたまり、中枢神経が抑えられる病態です。「ナルコーシス」は麻酔にかかったような昏睡状態を意味する語で、中心となる症状は意識障害です。この問題では、次の二つを区別できるかが問われています。

• 高二酸化炭素血症そのものによる症状（交感神経刺激による頻脈、血管拡張による頭痛・紅潮）
• 慢性閉塞性肺疾患（COPD）自体の症状や合併症（咳嗽、浮腫）

解説

病態

動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）の基準値は35〜45Torrです。

1. 換気が不十分になると、CO2が排出されずにPaCO2が上昇します（高二酸化炭素血症）。
2. 水素イオンが増えてpHが下がり、呼吸性アシドーシスになります。
3. CO2は血液脳関門を通りやすいため、脳血管を拡張させ、脳脊髄液のpHも下げます。その結果、中枢神経の働きが抑えられ、傾眠から昏睡へと意識レベルが下がります。

この状態がCO2ナルコーシスです。三徴として、意識障害・高度の呼吸性アシドーシス・自発呼吸の減弱がよく挙げられます。呼吸中枢まで抑制されると換気がさらに減り、CO2が一層たまるという悪循環に陥ります。放置すれば呼吸停止に至ります。

高二酸化炭素血症で見られる症状

• 中枢神経症状：頭痛（脳血管の拡張による）、傾眠、見当識障害、羽ばたき振戦、昏睡
• 循環・皮膚症状：顔面紅潮、皮膚の温感、発汗（末梢血管の拡張による）、頻脈・血圧上昇（交感神経の刺激による）
• 呼吸：進行すると呼吸が浅く遅くなる

起こりやすい患者と誘因

代表は、COPDなどで慢性的にPaCO2が高いⅡ型呼吸不全（PaO2 60Torr以下かつPaCO2 45Torr超）の患者です。

• 健常者では、延髄の中枢化学受容体がPaCO2の上昇（髄液pHの低下）を感知して呼吸を促します。
• 慢性的な高二酸化炭素状態では、この反応が鈍くなります。代わりに、頸動脈小体などの末梢化学受容体が感知する「低酸素血症」が主な呼吸の刺激になっています。
• ここに高濃度の酸素を投与すると、低酸素の刺激が消えて換気が減り、CO2がさらにたまります。

実際には換気血流比の悪化なども関わるとされます。ただ、試験対策としては「高濃度酸素で低酸素刺激が失われる」と理解しておけば十分です。そのほかの誘因には、COPDの増悪（気道感染など）や、鎮静薬・睡眠薬など呼吸を抑える薬剤があります。

看護での活かし方

Ⅱ型呼吸不全の患者への酸素療法は、医師の指示のもとで低流量から始め、SpO2を上げすぎないようにします（88〜92%程度を目安とすることが多い）。

特に注意したいのは、SpO2はCO2の蓄積を反映しないことです。酸素投与中にSpO2が良好でも、次のような変化があればCO2ナルコーシスを疑います。

• 呼びかけへの反応が鈍い、傾眠がちになる
• 呼吸が浅く遅い
• 頭痛、発汗、顔面紅潮、羽ばたき振戦が現れる

その場合はただちに医師へ報告し、動脈血ガス分析で確認します。発症時に自己判断で酸素を止めると、重い低酸素血症を招きます。治療の中心は、酸素濃度の調整とあわせて、非侵襲的陽圧換気（NPPV）や気管挿管による人工呼吸でCO2を排出させる換気補助です。

選択肢の確認

1．咳嗽：咳は気道内の分泌物や異物を外へ出すための防御反射で、COPDや気道感染そのものの症状です。CO2の蓄積によって起こる症状ではありません。むしろCO2ナルコーシスで意識レベルが下がると咳の反射が弱まります。その結果、痰を出しにくくなり、換気がさらに悪くなる点に注意が必要です。

2．徐脈：高二酸化炭素血症の初期には交感神経が刺激されるため、典型的には頻脈や血圧上昇がみられます。脈拍が遅くなるのは、重い低酸素血症やアシドーシスが進んで心停止が近い段階や、頭蓋内圧亢進によるクッシング現象などの場合です。CO2ナルコーシスを示す症状として覚えるものではありません。

3．浮腫：むくみは、COPDの経過で肺高血圧から右心不全（肺性心）を合併したときに現れる症状です。下腿のむくみや頸静脈の怒張を伴います。COPDの合併症として問われることはありますが、CO2の蓄積による中枢神経の抑制とは別の病態なので、取り違えないようにします。

4．意識障害：正答。CO2の蓄積と呼吸性アシドーシスによって中枢神経が抑えられ、傾眠や見当識障害から昏睡へと進みます。CO2ナルコーシスの三徴の一つであり、病態の名前の由来にもなっている中心的な症状です。

覚えるポイント

• CO2ナルコーシスの三徴は、意識障害、高度の呼吸性アシドーシス、自発呼吸の減弱です。
• 高二酸化炭素血症の症状は、頭痛、発汗、顔面紅潮、頻脈・血圧上昇、羽ばたき振戦、傾眠から昏睡です。羽ばたき振戦は肝性脳症や尿毒症でもみられます。
• ハイリスクはCOPDなどのⅡ型呼吸不全（PaO2 60Torr以下かつPaCO2 45Torr超）です。誘因は高濃度酸素の投与、COPDの増悪、鎮静薬です。
• 酸素は低流量から始め、SpO2を上げすぎないようにします。SpO2ではCO2を評価できないため、意識レベル、呼吸の数と深さ、動脈血ガスで観察します。
• 発症時は酸素を独断で中止せず、医師に報告して換気補助（NPPV・人工呼吸）で対応します。
• 浮腫は右心不全（肺性心）、咳嗽はCOPDの気道症状として、CO2ナルコーシスとは分けて整理します。