112AM098｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

4．医師の許可があるまでは頭を振る動作をしない。

この問題のポイント

白内障手術（超音波水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入術）の直後に、患者へ伝える生活上の注意を問う問題です。判断の鍵は「局所麻酔下で10分程度の手術」「バイタルサインや自覚症状に問題がない」という情報と、術後早期は切開創や眼内レンズがまだ安定していないという知識です。術後指導の中心は、眼圧の上昇や眼への衝撃を避けることです。そのうえで、長時間の安静や早すぎる洗顔は不要、あるいは危険であることを見分けます。

解説

事例の整理

• 81歳女性で、夫（86歳）と2人暮らしです。高血圧はコントロール良好で、認知機能に問題はなく、ADLはほぼ自立しています。
• 両眼の老人性白内障により、羞明・霧視・視力低下があります。段差でのつまずきやドアへの衝突があり、転倒リスクが高まっています。
• 老人性難聴があり、補聴器を使用しています。
• 手術は局所麻酔下で10分程度で終わりました。術中・術直後のバイタルサインに異常はなく、眼痛・頭痛・気分不快もありません。

術後経過は順調で、全身状態も安定している場面です。この時点で看護師がすべきことは、合併症を防ぐための注意を具体的に伝えることです。

手術の概要と術後早期のリスク

白内障は水晶体が濁る疾患で、加齢によるものが最も多いです。濁りによって光が散乱するため、まぶしさ（羞明）、かすみ（霧視）、視力低下が起こります。治療は手術です。角膜や強膜の小さな切開から、超音波で水晶体の核を砕いて吸引します。そのうえで、残した水晶体嚢の中に人工の眼内レンズを挿入します。切開創は小さく、縫合せずに自然に閉じることが多いのが特徴です。ただし、術後しばらくは創が完全には安定していません。

術後早期に注意すべき合併症には、次のものがあります。

• 創の離開や、創からの房水の漏出
• 眼内レンズの位置のずれ（偏位）
• 眼内出血
• 眼圧上昇（眼痛、頭痛、悪心・嘔吐が手がかり）
• 感染性眼内炎（頻度は低いものの、視力を失うおそれがある重大な合併症。痛み、急な見えにくさ、充血、眼脂の増加が手がかり）

これらを誘発する動作は、大きく3つに分けられます。1つ目は、頭を振る・急に動かすなど眼に衝撃を与える動作です。2つ目は、前かがみで頭を下げる、重い物を持ち上げる、いきむなど眼圧を上げる動作です。3つ目は、眼をこする・押さえる動作です。これらを医師の許可が出るまで避けるよう説明することが、白内障術後指導の基本です。いきみを避けるための便秘予防も含まれます。就寝中に無意識に眼をこすらないよう、夜間は保護用の眼帯を使うことも多いです。

一方で、白内障手術は全身への負担が小さい手術です。制限すべきなのは「全身の活動」ではなく、「眼に負担をかける特定の動作」です。この区別が、選択肢を見分けるときの軸になります。

Aさんの特性をふまえた関わり

• 難聴があるため、説明の前に補聴器の装着を確認します。正面から、ゆっくり、低めの声ではっきり伝えます。
• 術眼が眼帯で覆われると、視野が狭くなり遠近感もつかみにくくなります。反対の眼にも白内障がある場合は、見え方がさらに制限されます。ベッド周囲の障害物を除き、ナースコールや手すりの位置を確認し、移動時の見守りを行います。
• 夫も高齢のため、退院後の点眼や生活上の注意は、夫にも一緒に説明します。
• 趣味の編み物を続けたいという希望があります。一般的な単焦点眼内レンズはピントを調節できないため、手元の作業には眼鏡が必要になることがあります。術後の見え方について、あらかじめ情報を伝えておくことも大切です。

選択肢の確認

1．手術直後から点眼する。：手術終了時は眼帯やガーゼで術眼が保護されているため、帰室直後から点眼を始めることはありません。一般には翌日に医師が診察して眼帯を外し、創や眼内の状態を確認します。そのうえで、抗菌薬・ステロイド・非ステロイド性抗炎症薬などの点眼を指示どおり開始します。点眼は感染と炎症を防ぐために術後しばらく続ける重要な治療です。開始後は、次の3点を指導します。点眼前に手を洗うこと、容器の先を眼やまつげに触れさせないこと、複数の点眼薬は5分程度間隔をあけることです。「点眼が必要」であることと「直後から始める」ことを取り違えないようにします。

2．洗顔は手術の翌日から行う。：洗顔では水道水、石けん、手の汚れが術眼に入りやすくなります。創が安定していない時期には、感染性眼内炎の原因になりえます。そのため洗顔は、おおむね術後1週間程度、医師の許可が出るまで控えます。その間は、固く絞ったタオルで目の周りを避けて顔を拭くよう説明します。洗髪も同様に、顔に水がかからないよう仰向けで行うなど、許可の範囲で工夫します。翌日からでは時期が早すぎるため、不適切です。

3．手術後24時間はベッド上で安静にする。：Aさんの手術は局所麻酔下で10分程度と短く、バイタルサインや自覚症状にも問題がありません。そのため、長時間のベッド上安静は必要ありません。帰室後しばらく休んで状態が安定していれば、トイレ歩行などの日常動作は可能です。高齢者では、不要な臥床が筋力低下などの廃用症候群、せん妄、深部静脈血栓症を招くおそれがあり、かえって不利益になります。全身麻酔下の手術後の安静度と混同しやすいため注意します。ただし、眼帯で視野が狭くなるため、歩行時の転倒予防は必要です。

4．医師の許可があるまでは頭を振る動作をしない。：正答。術後早期は切開創が十分に閉鎖・安定していません。頭を振る動作は眼内に衝撃を与え、創の離開、眼内レンズの偏位、眼内出血などを起こす危険があります。同じ理由で、前かがみで頭を下げる姿勢、重い物を持ち上げる・いきむなど眼圧を上げる動作、眼をこする・押さえる動作も避けるよう説明します。制限を解除する時期は術後の経過によって異なるため、「医師の許可があるまで」と伝えるのが適切です。

覚えるポイント

• 白内障の主症状は霧視・羞明・視力低下です。治療は超音波水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入術で、局所麻酔下の短時間の手術です。
• 術後に避ける動作は、頭を振る、前かがみで頭を下げる、重い物を持つ、いきむ、眼をこする・押さえる、です。便秘予防も指導に含めます。
• 長時間のベッド上安静は不要です。眼帯の装着中は視野が狭く遠近感が低下するため、転倒予防を重視します。
• 点眼は通常、翌日の診察で眼帯を外してから開始します。複数の点眼は5分程度あけ、容器の先を眼に触れさせません。
• 洗顔・洗髪は医師の許可が出るまで控えます（洗顔はおおむね1週間程度）。
• 眼痛・頭痛・悪心は眼圧上昇、急な視力低下・充血・眼脂は眼内炎を疑い、すぐに報告するよう説明します。数か月から数年後に再びかすむ場合は後発白内障で、YAGレーザーで治療します。