119D081｜第119回 歯科医師国家試験 過去問
69 歳の男性。舌の疼痛を主訴として来院した。3 週前から舌全体にひりひりと した痛みが生じているという。5 年前から関節リウマチで治療を受けている。初診 時の下顔面の写真（別冊No. 27Ａ）と舌の写真（別冊No. 27Ｂ）を別に示す。診療録の 一部と検査の結果を表に示す。 診療録の一部 【全身所見】 体温：36.7℃、倦怠感あり、食欲不振あり 【口腔外所見】 顔貌：左右対称、顔色：良好、顎下リンパ節：腫脹なし 【口腔内所見】 舌：圧痛なし、硬結なし 口腔清掃状態：やや不良 全顎的に歯肉軽度腫脹、 嚥下障害なし、開口障害なし 【服用薬】（お薬手帳より） ・プレドニゾロン ・メトトレキサート 検査結果 白血球数 ：7,850/μL 白血球分画 桿状核好中球 ：12％ 分葉核好中球 ：51％ 好酸球 ： 2％ 好塩基球 ： 1％ 単 球 ： 6％ リンパ球 ：28％ 赤血球数 ：410 万/μL ヘモグロビン ：14.7 g/dL ヘマトクリット ：43.0％ 血小板数 ：15 万/μL ガム試験 ：16 mL（基準値10 mL ＜） CRP ：0.21 mg/dL 考えられるのはどれか。1 つ選べ。
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正解: c
正答
c
この問題のポイント
プレドニゾロンとメトトレキサートによる免疫抑制、舌の灼熱痛、唾液分泌量が保たれていることから、萎縮性カンジダ症が考えられます。
解説
症例では舌全体のひりひりした疼痛がありますが、硬結やリンパ節腫脹はなく、CRPも高くありません。ガム試験は16 mLで、口腔乾燥を示す値ではありません。
プレドニゾロンとメトトレキサートは免疫応答を抑制し、Candidaの過増殖リスクを高めます。萎縮性カンジダ症では、舌乳頭の萎縮、紅斑、灼熱感、味覚異常などを認めることがあります。診断には擦過検体の鏡検・培養などを用います。
鑑別のポイント
平滑舌をみたら、カンジダ症だけでなく、鉄・ビタミンB12・葉酸欠乏も検討します。
画像の確認
実画像Aでは口唇・顔貌に貧血や乾燥を示す明瞭な所見はなく、Bでは舌背全体が発赤して乳頭が萎縮し、平滑化と亀裂がみられる。唾液量と血算は保たれ、プレドニゾロン・メトトレキサートによる易感染性を伴うため、萎縮性カンジダ症に合致する。
選択肢の確認
a．口腔乾燥症
本症例では第一に考えません。
ガム試験は16 mLで唾液分泌低下を示しておらず、口腔乾燥症だけでは症状を説明しにくいです。
b．Hunter 舌炎
本症例では第一に考えません。
Hunter舌炎はビタミンB12欠乏に関連し、巨赤芽球性貧血などを伴います。本症例の血算はその所見を示しません。
c．萎縮性カンジダ症
正答。最も考えられます。
免疫抑制薬の使用と舌の灼熱感・萎縮性変化から、萎縮性カンジダ症が最も考えられます。
d．急性骨髄性白血病
本症例では第一に考えません。
急性骨髄性白血病では血球異常、感染、出血傾向などを認め得ますが、本症例の血算は支持しません。
e．Plummer-Vinson 症候群
本症例では第一に考えません。
Plummer-Vinson症候群は鉄欠乏性貧血、嚥下障害、舌炎などを特徴としますが、貧血や嚥下障害がありません。
覚えるポイント
- 免疫抑制薬は口腔カンジダ症のリスクを高めます。
- 萎縮性カンジダ症では紅斑・乳頭萎縮・灼熱感を認めます。
- 唾液分泌量と血算から乾燥症・欠乏性舌炎を鑑別します。