31AM033｜第31回 歯科衛生士国家試験 過去問

正答

a：再発防止、b：原因の究明

この問題のポイント

インシデント報告は個人を罰する文書ではなく、事故に至らなかった出来事も含めて背景要因を分析し、安全な仕組みへ改善するためのものです。

解説

インシデントは、誤りが患者へ到達しなかった場合や、到達しても実害が生じなかった場合を含む「ヒヤリ・ハット」です。報告を集めることで、指示の伝達、患者確認、器材配置、薬剤表示、手順などに潜む要因を明らかにし、ダブルチェックや標準手順の見直しへつなげます。報告者を責める文化では事例が隠れ、同じ事故が繰り返されるため、非懲罰的に原因を検討し再発を防ぐ姿勢が重要です。

選択肢の確認

• a 再発防止：判明した危険要因へ対策を施し、同種の事故を起こさないことが報告の主要目的です。
• b 原因の究明：当事者だけでなく環境・手順・組織を含む背景要因を分析するため正しいです。
• c 責任の追及：処罰を目的にすると報告が萎縮し、安全情報が集まらないため、インシデント報告の目的ではありません。
• d 地域への貢献：安全な診療が間接的に地域へ利益をもたらしても、院内報告の直接的な目的ではありません。

覚えるポイント

インシデント報告は原因分析→システム改善→再発防止のために行い、個人の責任追及とは切り離します。