112A12｜第112回 医師国家試験 過去問

正答

d 心室中隔穿孔、e 乳頭筋断裂

この問題のポイント

心筋梗塞後数日で新しい収縮期雑音が出現したら、壊死した心筋が破れる機械的合併症を疑います。

解説

梗塞心筋は壊死して脆弱になり、心室中隔や乳頭筋が断裂することがあります。心室中隔穿孔では左室から右室へ収縮期に血液が流れ、強い収縮期雑音を生じます。乳頭筋断裂では僧帽弁を支えられなくなり、急性僧帽弁閉鎖不全による収縮期逆流が生じます。

いずれも急性心不全やショックにつながり、緊急の心エコーなどによる評価と治療が必要です。左室自由壁破裂も重要な機械的合併症ですが、主に心嚢内出血による心タンポナーデとして現れ、新しい収縮期雑音を特徴としません。

選択肢の確認

a 大動脈弁閉鎖不全症
誤り。大動脈弁から左室への逆流は拡張期に生じ、典型的には拡張期雑音です。

b 左室自由壁破裂
本問には合いません。心嚢内出血と心タンポナーデを起こしますが、新たな収縮期雑音の代表的原因ではありません。

c 解離性大動脈瘤
本問には合いません。大動脈解離に伴う大動脈弁閉鎖不全では拡張期雑音を生じます。

d 心室中隔穿孔
正しい。心室中隔に孔が開き、収縮期の左→右短絡による雑音が現れます。

e 乳頭筋断裂
正しい。僧帽弁を支える乳頭筋の断裂により、収縮期に左房へ逆流します。

覚えるポイント

• 梗塞後の新規収縮期雑音：心室中隔穿孔、乳頭筋断裂。
• 突然の循環虚脱では自由壁破裂も緊急に評価します。