112A19｜第112回 医師国家試験 過去問
69歳の男性。歩行困難を主訴に来院した。1か月前から歩行が不安定となり、徐々に悪化してきたため受診した。9年前に胃癌で胃全摘術を受けた。意識は清明。身長155cm、体重44kg。体温36.1℃。脈拍60/分、整。血圧106/58mmHg。呼吸数18/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球250万、Hb 9.4g/dL、Ht 28％、白血球4,400、血小板8.7万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL、アルブミン4.4g/dL、総ビリルビン1.5mg/dL、AST 25U/L、ALT 20U/L、LD 332U/L （基準176～353）、γ-GTP 13U/L（基準8～50）、CK 48U/L（基準30～140）、尿素窒素23mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、尿酸5.1mg/dL、血糖103mg/dL、総コレステロール170mg/dL、トリグリセリド72mg/dL、Na 138mEq/L、K 5.0mEq/L、Cl 101mEq/L、ビタミンB12 75pg/mL（基準250～950）、CEA 2.0ng/mL（基準5.0以下）、CA19-9 2.3U/mL（基準37以下）。CRP 0.1mg/dL。頸椎MRIのT2強調像を別に示す。 この患者で予想される症状はどれか。
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正解: a
正答
a 暗い所でふらつく。
この問題のポイント
胃全摘後のビタミンB12欠乏と深部感覚障害を結び付けます。視覚で代償できなくなる暗所で、感覚性運動失調が悪化します。
解説
胃全摘後は内因子が不足し、ビタミンB12を吸収しにくくなります。体内の貯蔵が減るまで数年を要するため、9年後の発症も矛盾しません。本例ではB12が75pg/mLと低く、貧血・血小板減少と歩行障害を認めます。頸髄T2像でも後索に左右対称性の高信号がみられ、亜急性連合性脊髄変性症を考えます。
後索は位置覚・振動覚を伝えます。これが障害されると足の位置を視覚に頼って補うため、閉眼時や暗所でふらつきが増悪します。温痛覚の障害や、運動開始困難を主体とするパーキンソン症候群とは機序が異なります。
選択肢の確認
a 暗い所でふらつく。
正しい。後索障害による深部感覚低下を視覚で代償しているため、暗所で感覚性運動失調が目立ちます。
b 片足立ちがしにくい。
本問で最も特徴的とはいえません。片足立ち困難は筋力低下や多様な平衡障害でも起こりますが、暗所での増悪が後索障害をより直接示します。
c 尿意を我慢できない。
本問の典型症状ではありません。切迫性尿失禁は様々な中枢神経疾患でみられますが、提示された後索障害を代表しません。
d 風呂の温度が分かりにくい。
誤り。温度覚・痛覚は主に脊髄視床路を通り、後索が伝える位置覚・振動覚と区別します。
e 歩き始めの一歩が出にくい。
誤り。すくみ足はパーキンソン病などでみられ、深部感覚障害による歩行不安定とは異なります。
覚えるポイント
- 胃全摘後は年数が経ってもB12欠乏に注意します。
- 後索障害：深部感覚低下、閉眼・暗所での失調増悪。
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