112A28｜第112回 医師国家試験 過去問
25歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。5日前から38℃前後の発熱、咽頭痛、上腹部痛および食欲低下があり、3日前に自宅近くの診療所で感冒に伴う胃腸炎と診断され総合感冒薬と整腸薬とを処方されたが症状は改善しなかった。昨夜から前胸部不快感が出現し、本日、呼吸困難が出現したため受診した。既往歴に特記すべきことはない。妊娠歴はない。最終月経は2週間前。意識は清明だが表情は苦悶様。体温36.8℃。脈拍92/分、整。血圧72/48mmHg。呼吸数36/分。SpO2 82％（room air）。四肢末梢の冷感を認める。口唇にチアノーゼを認める。頸静脈の怒張を認める。心音にⅢ音とⅣ音とを聴取する。呼吸音は両側でwheezesとcoarse cracklesとを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球482万、Hb 14.1g/dL、Ht 41％、白血球14,200、血小板17万。血液生化学所見：総蛋白6.4g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン1.1mg/dL、AST 519U/L、ALT 366U/L、LD 983U/L（基準176～353）、CK 222U/L（基準30～140）、尿素窒素23mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、血糖199mg/dL、Na 128mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 99mEq/L。CRP 2.1mg/dL。心筋トロポニンT陽性。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.32、PaCO2 20Torr、PaO2 55Torr、HCO3− 10mEq/L。仰臥位のポータブル胸部エックス線写真、心電図及び心エコー図を別に示す。 最も可能性の高い疾患はどれか。
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正解: e
正答
e ウイルス性心筋炎
この問題のポイント
感冒様症状に続く心筋傷害、急性心不全、ショックは、急性心筋炎を疑う重要な組合せです。
解説
発熱・咽頭痛・消化器症状の数日後に胸部不快感と呼吸困難が出現しています。血圧72/48mmHg、末梢冷感は低心拍出を、頸静脈怒張とⅢ音・Ⅳ音、両側ラ音は心不全を示します。トロポニン陽性も心筋傷害の根拠です。
胸部写真の両側肺野の陰影は肺うっ血・肺水腫に合い、心エコーMモードでは左室壁の動きが著しく小さくなっています。心電図変化もみられますが、先行感染症状と急速な全身性心機能低下から、選択肢ではウイルス性心筋炎が最も考えられます。原因ウイルス自体はこの所見だけで確定せず、急性冠症候群なども除外しながら緊急治療します。
選択肢の確認
a 肥大型心筋症
可能性は低いです。通常は慢性的な心筋肥厚を背景とし、感染症状後に急速に発症した本経過とは合いにくい疾患です。
b 急性心筋梗塞
鑑別は必要ですが、若年者の先行感染症状と広範な心機能低下から、本問では心筋炎が優先されます。
c Brugada症候群
誤り。致死性不整脈の原因ですが、通常はこのような急性の重症ポンプ不全と肺水腫を主病態としません。
d 感染性心内膜炎
可能性は低いです。持続菌血症、弁病変、塞栓症などの根拠が乏しく、提示経過は心筋炎を示唆します。
e ウイルス性心筋炎
正しい。感染様の前駆症状に続く心筋傷害と急性心不全は心筋炎に典型的で、劇症化を疑う状態です。
覚えるポイント
- 心筋炎は風邪様症状の後の息切れ・胸痛・失神に注意します。
- トロポニン陽性は心筋傷害を示しますが、心筋梗塞だけを意味しません。
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