112A39｜第112回 医師国家試験 過去問
56歳の男性。肝臓の腫瘤性病変の精査のため入院中である。C型肝炎の経過観察中に行った腹部超音波検査で肝臓に腫瘤性病変が見つかったため入院した。入院後に腹部造影CTを施行したところ、入院時1.1mg/dLであった血清クレアチニン値が造影検査後2日目に3.0mg/dLに上昇した。入院後に新たな薬剤投与はなく、食事は毎日全量摂取できており、体重は安定していた。体温、脈拍、血圧、呼吸数ともに正常範囲で、排尿回数も5、6回/日で変わらなかった。 造影検査後2日目の検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）、沈渣に赤血球1～4/1視野、白血球1～4/1視野。血液所見：赤血球302万、Hb 10.4g/dL、Ht 31％、白血球4,600、血小板16万。血液生化学所見：総ビリルビン1.4mg/dL、直接ビリルビン0.8mg/dL、AST 45U/L、ALT 62U/L、LD 360U/L（基準176～353）、ALP 380U/L（基準115～359）、γ-GTP 110U/L（基準8～50）、尿素窒素43mg/dL、クレアチニン3.0mg/dL、尿酸8.8mg/dL、Na 136mEq/L、K 5.2mEq/L、Cl 100mEq/L、Ca 8.2mg/dL、P 6.2mg/dL。CRP 0.3mg/dL。腹部超音波検査では両腎に水腎症を認めない。 対応として正しいのはどれか。
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正解: b
正答
b 経時的な腎機能評価
この問題のポイント
造影後のクレアチニン上昇は急性腎障害として評価しますが、数値だけで緊急透析を決めません。
解説
造影CTの2日後にクレアチニンが1.1から3.0mg/dLへ上昇しており、造影剤投与後の急性腎障害が考えられます。脱水や低血圧は示されず、活動性尿所見、水腎症、新規薬剤もありません。ただし時間的関連だけで因果関係が確定するわけではなく、他の原因を確認しながら経過を評価します。
現時点で重い高K血症、肺水腫、尿毒症症状などは示されていません。尿量、体液量、腎機能、電解質を経時的に追い、腎毒性物質への再曝露を避けます。排尿回数が同じでも尿量が同じとは限らないため、必要に応じて実際の尿量も確認します。
選択肢の確認
a 緊急血液透析
現時点では不要です。緊急透析は難治性高K血症、重い酸血症、体液過剰、尿毒症症状などを基に判断します。
b 経時的な腎機能評価
正しい。回復・悪化の推移と合併症を把握し、適切な支持療法や必要時の腎代替療法につなげます。
c 尿道カテーテル留置
一律には不要です。尿閉・閉塞の所見がなく、自排尿で測定できる場合は留置による感染リスクを避けます。
d 腹部造影CTの再施行
不適切です。緊急に必要な理由がない再造影は避け、腎機能の推移を確認します。
e 動静脈シャント造設術の準備
不要です。急性で回復し得る病態であり、この段階で維持透析用シャントを準備する根拠はありません。
覚えるポイント
- AKIの管理は尿量、電解質、体液量、症状を含めて行います。
- クレアチニン上昇のみを透析適応にしません。
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