112A40｜第112回 医師国家試験 過去問
67歳の男性。右上下肢の脱力を主訴に来院した。2週間前から右手で車のドアを開けることができない、歩行時に右足を引きずるなどの症状が徐々に進行したため受診した。意識レベルはJCSⅠ-3。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧142/80mmHg。呼吸数16/分。右片麻痺を認める。頭部造影MRI及び定位的脳生検術によって左前頭葉病変から採取した組織のH-E染色標本と抗CD20抗体による免疫組織染色標本とを別に示す。FDG-PETでは脳以外に異常集積を認めない。 治療として適切なのはどれか。
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正解: e
正答
e 大量メトトレキサート療法
この問題のポイント
造影される脳病変とCD20陽性の異型リンパ球から、中枢神経系原発悪性リンパ腫を診断します。
解説
左前頭葉を中心に造影効果の強い病変があり、右片麻痺と意識の変化を説明します。H-E染色では異型のあるリンパ球様細胞が密に増殖し、CD20免疫染色は陽性です。CD20はB細胞系の指標であり、脳以外にFDG異常集積がないことから中枢神経系原発B細胞リンパ腫が考えられます。
血液脳関門を考慮した薬物治療が必要で、大量メトトレキサートを基盤とした化学療法を行います。腎機能や全身状態の評価と、補液・尿アルカリ化・ロイコボリン救援などの管理が重要です。一般的な充実性脳腫瘍のように、まず全摘することが基本の疾患ではありません。
選択肢の確認
a 抗菌薬投与
誤り。病理はB細胞系腫瘍を示し、細菌性脳膿瘍を治療する場面ではありません。
b 開頭腫瘍摘出術
第一選択ではありません。診断のための生検を行った後は、薬物療法を中心に治療します。
c アシクロビル投与
誤り。抗ヘルペスウイルス薬であり、B細胞性の悪性リンパ腫には有効ではありません。
d 定位的放射線治療
第一選択ではありません。局所だけを照射する方法は、中枢神経内に広がり得るリンパ腫の基本的初期治療になりません。
e 大量メトトレキサート療法
正しい。中枢神経へ有効な薬物濃度を得るため、大量メトトレキサートを基盤に治療します。
覚えるポイント
- CD20陽性はB細胞系を示す所見です。
- 中枢神経原発リンパ腫は大量メトトレキサートを基盤に治療します。
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