117D62｜第117回 医師国家試験 過去問
52歳の男性。右片麻痺を主訴に来院した。1か月前から早朝に激しい頭痛を自覚していたが、市販の鎮痛薬を内服して様子をみていた。10日前から右上下肢の脱力が出現し、次第に増悪したため受診した。既往歴に特記すべきことはない。身長172cm、体重68kg。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧134/82mmHg。呼吸数16/分。右利き。徒手筋力テストで右上下肢共に3の片麻痺を認める。頭部造影MRIのT1強調水平断像と冠状断像を別に示す。翌日、開頭腫瘍摘出術を行うこととなった。 術後新たに起こる可能性がある神経症状はどれか。2つ選べ。
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正解: b・c
正解
b 感覚性失語
c 右同名半盲
まず局在を考える
右利きなので、通常は 左大脳半球が優位半球 です。
脳室が謎キャラのように見えるレベルでは、その外側が側頭葉であり、提示画像は 左側頭葉病変 と読めます。
リング状増強を示す腫瘍性病変で、膠芽腫、転移性脳腫瘍、脳膿瘍などが鑑別に挙がりますが、この設問の本質は 左側頭葉周囲を手術したあとにどの神経症状が新たに出うるか という局在診断です。
右片麻痺は、腫瘍や周囲浮腫が左の錐体路、特に内包後脚付近に及んでいるために説明できます。
錐体路は延髄で交叉するため、左半球病変で右片麻痺になります。
術後に起こりうる症状
b 感覚性失語
左側頭葉後部の Wernicke 野 は言語理解を担います。
この部位は優位半球の側頭葉にあるため、手術操作で障害されると 感覚性失語 を生じます。
c 右同名半盲
左側頭葉から頭頂葉深部には 視放線 が走行します。
ここが広く障害されると、左視放線障害となり 右同名半盲 が起こります。
側脳室三角部周囲は視放線が通るため、側頭葉腫瘍の摘出では視野障害に注意が必要です。
誤りの選択肢
a 着衣失行
劣位半球、通常は 右頭頂葉 の障害で起こります。左側頭葉の病変では典型的ではありません。d 眼球運動障害
脳幹、動眼神経系、外転神経系、あるいは前頭眼野の障害で考えます。左側頭葉手術で第一に想定する所見ではありません。e 左半身の感覚障害
右半球の感覚路障害でみる所見です。今回の局在とは合いません。
国試での判断軸
- 右利きなら左半球が優位半球
- 左側頭葉障害なら Wernicke 野
- 側頭葉深部の手術では視放線障害による同名半盲
局在を丁寧にたどると、正解は b、c です。
