112A30｜第112回 医師国家試験 過去問
5歳の男児。頭痛と嘔吐とを主訴に両親に連れられて来院した。1か月前から徐々に歩行がふらつくようになった。1週間前から頭痛と嘔吐が出現した。頭痛は早朝起床時に強いという。嘔吐は噴射状に起こるが、嘔吐後、気分不良はすぐに改善し飲食可能となる。意識は清明。体温36.2℃。脈拍92/分、整。血圧116/78mmHg。呼吸数20/分。CT検査のできる総合病院への紹介を検討している。 緊急度を判断するために当院でまず行うべき検査はどれか。
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正解: b
正答
b 眼底検査
この問題のポイント
早朝の頭痛、噴射状嘔吐、進行する歩行失調は、後頭蓋窩病変などによる頭蓋内圧亢進を疑う所見です。
解説
小児に進行性の歩行失調があり、その後に早朝の頭痛と噴射状嘔吐が加わっています。小脳など後頭蓋窩の腫瘍により髄液の流れが妨げられ、水頭症と頭蓋内圧亢進を起こしている可能性があります。診断と安全性の判断には、速やかな頭部画像検査につなげる必要があります。
当院で直ちに行える検査として眼底を観察し、うっ血乳頭の有無を確認します。うっ血乳頭がなければ頭蓋内圧亢進を否定できるわけではなく、紹介を遅らせてはいけません。占拠性病変が疑われる段階での腰椎穿刺は、圧較差による脳ヘルニアの危険があるため避けます。
選択肢の確認
a 脳 波
優先しません。てんかんなどの評価に用いますが、頭蓋内圧亢進を直接確認する検査ではありません。
b 眼底検査
正しい。視神経乳頭の腫脹を確認し、頭蓋内圧亢進を支持する所見を評価します。
c 視野検査
優先しません。視野障害の局在診断より、疑われる頭蓋内圧亢進への対応を急ぎます。
d 脳脊髄液検査
危険です。頭蓋内占拠性病変や水頭症が疑われるため、画像評価前の腰椎穿刺は脳ヘルニアを誘発するおそれがあります。
e 頭部エックス線撮影
不十分です。頭蓋骨の単純撮影では脳腫瘍や水頭症を適切に評価できず、緊急性判断の代わりになりません。
覚えるポイント
- 早朝頭痛、噴射状嘔吐、進行性失調では脳腫瘍・水頭症を考えます。
- 頭蓋内圧亢進が疑われるときは、腰椎穿刺より画像評価を優先します。
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