118A42｜第118回 医師国家試験 過去問

正解

b 髄膜腫

病態の整理

この症例では、

• 1か月前からの頭痛
• 初発の全身けいれん
• けいれん後の右不全麻痺
• 画像で硬膜に接する境界明瞭な造影腫瘤

という所見から、髄膜腫が最も考えられます。

髄膜腫は硬膜由来の腫瘍で、比較的ゆっくり増大します。
そのため、

• 頭痛
• けいれん
• 局所神経症状

で見つかることが多いです。

画像から考えるポイント

髄膜腫の画像所見として重要なのは、

• 硬膜に接する
• 境界明瞭
• 均一に造影されやすい
• dural tail signがみられることがある

という点です。

この「硬膜に接する造影腫瘤」という組合せは、国試で髄膜腫を考える非常に重要なヒントです。

右不全麻痺について

けいれん後に右不全麻痺を認めていますが、これはTodd麻痺でも説明できます。
したがって、脳梗塞を最優先に考える場面ではなく、まずはけいれんの原因となった頭蓋内占拠性病変を考えるのがポイントです。

各選択肢の検討

• a 膠芽腫
  誤りです。膠芽腫は通常、脳実質内の浸潤性病変で、不整な辺縁、壊死、浮腫を伴うことが多く、典型的な硬膜付着性腫瘍とは異なります。

• b 髄膜腫
  正しいです。硬膜由来で、境界明瞭、造影される腫瘤として典型的です。

• c 脳膿瘍
  誤りです。脳膿瘍なら発熱、炎症反応上昇、感染源の存在などが問題になりやすく、画像でもリング状造影が中心になります。

• d 神経鞘腫
  誤りです。神経鞘腫は聴神経腫瘍のように脳神経由来として出題されることが多く、典型的には小脳橋角部や神経走行部位に生じます。本症例のような大脳表面の腫瘤には合いません。

• e 転移性脳腫瘍
  誤りです。転移性脳腫瘍は多発することが多く、灰白質白質境界にリング状病変として描出されることが多いです。硬膜に接する単発腫瘤としてはまず髄膜腫を考えます。

ひっかけポイント

脳腫瘍問題では、次の組合せを整理しておくと有利です。

髄膜腫

• 硬膜由来
• 硬膜に接する
• 境界明瞭
• 造影されやすい

膠芽腫

• 脳実質内
• 不整な浸潤性病変
• 壊死を伴いやすい

転移性脳腫瘍

• 多発しやすい
• 灰白質白質境界

まとめ

硬膜に接する境界明瞭な造影腫瘤をみたら、まず 髄膜腫 を考えます。
したがって正解は b 髄膜腫 です。