112A41｜第112回 医師国家試験 過去問
55歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。1年前から左頸部の腫瘤を自覚していた。2か月前に呼吸困難が出現した。次第に増悪したため自宅近くの診療所を受診したところ、胸部エックス線写真で胸水を指摘され、左鼠径部にもリンパ節腫大を指摘されたため、紹介されて受診した。身長151cm、体重70kg。体温36.8℃。脈拍92/分、整。血圧130/102mmHg。呼吸数18/分。SpO2 94％（room air）。呼吸困難の原因は胸水貯留であると考え、入院の上、胸腔穿刺を行い胸水を排液した。呼吸困難は一時的に改善したが、穿刺1時間後に強い呼吸困難と泡沫状の喀痰がみられ、SpO2 92％（鼻カニューラ2L/分酸素投与下）となった。穿刺2時間後、症状はさらに悪化し、SpO2 85％（マスク8L/分酸素投与下）となったため気管挿管を行った。来院時と胸腔穿刺1時間後の胸部エックス線写真と胸部CTとを別に示す。 この患者に最も有効な呼吸管理はどれか。
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正解: b
正答
b 持続的陽圧換気〈CPPV〉
この問題のポイント
大量胸水の排液後、短時間で同側の肺陰影と低酸素血症が現れたら、再膨張性肺水腫を疑います。
解説
来院時は右胸水が多量に貯留しています。排液後に一度呼吸が楽になったものの、1時間で泡沫状痰と呼吸困難が現れ、右肺に新しい浸潤影が広がっています。CTでも排液した側の肺に広範な濃度上昇があり、虚脱していた肺の再膨張に伴う透過性亢進性肺水腫に合います。
高流量酸素でも酸素化が悪化し、すでに気管挿管されています。この段階では呼気終末陽圧〈PEEP〉を含む持続的陽圧換気で肺胞の虚脱を抑え、肺内シャントを減らして酸素化を改善します。肺を過度に伸展させない換気設定と、循環動態の監視も必要です。
選択肢の確認
a 分離肺換気
第一選択ではありません。左右別々の換気より、PEEPを用いた肺胞の開存と適切な人工呼吸管理が基本です。
b 持続的陽圧換気〈CPPV〉
正しい。気管挿管下に呼気終末にも陽圧を保ち、肺胞虚脱とシャントを減らします。
c 非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉
本例の現在の段階には合いません。挿管前の症例で検討する方法ですが、酸素化悪化で既に挿管されています。
d Tピースによる12L/分酸素投与
不十分です。Tピースによる酸素投与だけではPEEPによる肺胞の開存を確保できません。
e リザーバー付マスクによる10L/分酸素投与
不十分です。高濃度酸素でも悪化しており、マスクの酸素流量を増やすだけでは対応できません。
覚えるポイント
- 排液直後の呼吸不全では再膨張性肺水腫を考えます。
- 重症低酸素血症には、陽圧による肺胞の開存が重要です。
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