120B26｜第120回 医師国家試験 過去問
内科系呼吸器胸膜疾患・気胸・胸水
73歳の男性。胸痛、発熱および呼吸困難を主訴に来院した。3日前から咳、倦怠感、胸痛および発熱が出現した。今朝から胸痛が悪化し、呼吸困難も出現したため受診した。痛みは左側胸部から背部に自覚し、咳や深呼吸で増悪する。意識は清明。体温38.5℃。脈拍108/分、整。血圧132/68mmHg。呼吸数24/分。SpO2 92％（room air）。心音に異常を認めない。左下肺野の聴診で呼吸音は減弱し、打診で濁音を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫は認めない。心電図に異常を認めない。胸部エックス線写真を別に示す。 最も考えられる疾患はどれか。
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正解: b
正解
b 胸膜炎
解説
発熱、咳、深呼吸や咳で増悪する胸痛は、胸膜刺激症状を示唆します。
さらに、左下肺野で呼吸音減弱と打診上濁音を認めており、胸水貯留を伴う胸膜炎が考えやすいです。
各選択肢の整理
a 気胸
呼吸音減弱はみられますが、打診では濁音ではなく鼓音を呈しやすいです。b 胸膜炎
発熱、胸膜性胸痛、胸水を示唆する所見から最も考えられます。c 肺塞栓症
突然の呼吸困難や胸痛で鑑別には挙がりますが、本例では発熱と咳から始まる感染性胸膜炎の流れがより自然です。d 急性心筋梗塞
心電図異常がなく、咳や深呼吸で増悪する胸痛は典型的ではありません。e 急性大動脈解離
突然発症の激烈な胸背部痛が典型で、本例の経過とは合いません。
国試での判断軸
深呼吸で増悪する胸痛＋発熱＋胸水所見では胸膜炎を考えます。